Приложение N 1. Заявление об оказании юридической помощи бесплатно

Приложение N 1
к Порядку
оказания бесплатной
юридической помощи гражданам
на территории Березовского
городского округа

Название уполномоченного органа

_________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего по адресу: __________

_________________________________,

телефон __________________________

_________________________________

(название и реквизиты документа,

удостоверяющего личность)

Заявление
об оказании юридической помощи бесплатно

Я, _____________________________________________________________________,

паспорт серия _______ N_________________,

выдан

_________________________________________________________________,

(кем выдан, дата выдачи)

имею право на получение юридической помощи бесплатно в связи с

тем, что

_______________________________________________________________

(основание для получения помощи бесплатно)

Прошу оказать мне юридическую помощь в виде ______________________________

по вопросу

______________________________________________________________

(краткое содержание)

______________________	_______________	______________________________
Дата	Подпись	Фамилия, инициалы

Для оказания бесплатной юридической помощи предоставляются следующие документы:

1) копию паспорта или иного документа, удостоверяющего личность;

2) документ, подтверждающий постоянное проживание на территории Березовского городского округа;

3) документы, подтверждающие принадлежность к категории лиц, указанных в п. 1 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 324-ФЗ "О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации".