Приложение 1. Заявка об утверждении (установлении) границ охранных зон газораспределительных сетей с последующим наложением ограничений (обременении) на входящие в них земельные участки

Приложение 1
к Административному регламенту
Министерства промышленности и
геологии Республики Саха (Якутия) по
предоставлению государственной услуги
"Утверждение (установление) границы
охранных зон газораспределительных
сетей с последующим наложением
ограничений (обременений) на
входящие в них земельные участки"

Фирменный бланк заявителя (при наличии)

                                     Министру промышленности и геологии

                                     Республики Саха (Якутия)

                                     ____________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

ЗАЯВКА
об утверждении (установлении) границ охранных зон газораспределительных сетей с последующим наложением ограничений (обременении) на входящие в них земельные участки

Заявитель _______________________________________________________________

   (для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется) сокращенное

_________________________________________________________________________

     наименование, организационно-правовая форма, для индивидуальных

_________________________________________________________________________

   предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,

_________________________________________________________________________

               данные документа, удостоверяющего личность)

Юридический адрес: ______________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон: _______________________ E-mail: ________________________________

ИНН, КПП, ОГРН __________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя организации _________________________________________

Прошу Вас   утвердить   (установить) границы   охранных зон    и наложить

ограничения (обременения) на входящие в них земельные участки ___________

_________________________________________________________________________

                   (существующего, проектируемого)

объект газоснабжения ____________________________________________________

        (наименование объекта газоснабжения с указанием низкого,

                       среднего, высокого давления)

_________________________________________________________________________

Протяженностью __ м. площадью __ кв. м. расположенного по адресу: _______

             (площадь охранной зоны)

_________________________________________________________________________

                (местоположение объекта газоснабжения)

_________________________________________________________________________

                (местоположение объекта газоснабжения)

Кадастровые номера, категория земель, площади земельных участков, расположенных в пределах границ охранных зон, подлежащих утверждению, с указанием правообладателей и прав на данные земельные участки

N п/п	Кадастровый номер	Категория земель	Площадь земельного участка, кв. м	Правообладатель	Вид прав на земельный участок

Настоящей заявкой выражаю согласие Министерству промышленности и геологии

Республики   Саха   (Якутия),   расположенному   по  адресу:   г. Якутск,

ул. Кирова, д. 13, на обработку  содержащихся в нем  персональных данных,

т.е.   их   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление, изменение),   использование, распространение, обезличивание,

блокирование,   уничтожение в  целях   получения   государственных услуг.

Согласие на   обработку персональных   данных, содержащихся   в настоящем

заявки, действует до даты   подачи заявки об отзыве   настоящего согласия

(для физических лиц).

___________________     _____________     _______________________________

    (должность)           (подпись)            (расшифровка подписи)