Приложение 1. Заявление для постановки на учет и направления детей в образовательные учреждения, реализующие образовательные программы дошкольного образования

Приложение 1
к административному регламенту предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет и направление детей в образовательные учреждения,
реализующие образовательные программы дошкольного образования"

                            Заявление

для постановки на учет и направления детей в образовательные учреждения,

     реализующие образовательные программы дошкольного образования

                   (далее - детский сад, д/с)

     Прошу поставить на регистрационный учет ребенка  для  направления в

детский сад и сообщаю следующие сведения:

     1. Сведения о ребенке:

     1.1. Фамилия _______________________________________________________

     1.2. Имя ___________________________________________________________

     1.3. Отчество (при наличии) ________________________________________

     1.4. Дата рождения _________________________________________________

     1.5. Место рождения ________________________________________________

     1.6. Пол ___________________________________________________________

     1.7. Гражданство ___________________________________________________

     1.8. СНИЛС _________________________________________________________

     1.9. Адрес проживания ребенка ______________________________________

     1.10. Адрес регистрации ребенка (по прописке) ______________________

_________________________________________________________________________

     1.11. Дата окончания временной регистрации (при наличии) ___________

     1.12. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность:

     1.12.1. Тип документа ______________________________________________

     1.12.2. Серия ______________________________________________________

     1.12.3. Номер ______________________________________________________

     1.12.4. Выдан ______________________________________________________

     1.12.5. Дата выдачи ________________________________________________

     1.12.6. Номер актовой записи _______________________________________

     1.12.7. Дата создания актовой записи _______________________________

     1.12.8. Место гос. регистрации (отдел ЗАГС) ________________________

     2. Сведения о заявителе:

     2.1. Фамилия _______________________________________________________

     2.2. Имя ___________________________________________________________

     2.3. Отчество (при наличии) ________________________________________

     2.4. Гражданство ___________________________________________________

     2.5. Родственная связь _____________________________________________

     2.6. СНИЛС _________________________________________________________

     2.7. Адрес проживания ______________________________________________

     2.8. Адрес регистрации (по прописке) _______________________________

     2.9. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность:

     2.9.1. Тип документа _______________________________________________

     2.9.2. Серия _______________________________________________________

     2.9.3. Номер _______________________________________________________

     2.9.4. Выдан _______________________________________________________

     2.9.5. Дата выдачи _________________________________________________

     2.9.6. Код подразделения ___________________________________________

     3. Способ информирования заявителя (указать не менее двух):

     3.1. Почта (адрес проживания) ______________________________________

     3.2. Телефонный звонок (номер телефона) ____________________________

     3.3. Электронная почта (E-mail) ____________________________________

     3.4. Служба текстовых сообщений (sms) (номер телефона) _____________

     4. Право на вне-/первоочередное или преимущественное  предоставление

места для ребенка в д/с (указать основание) _____________________________

_________________________________________________________________________

     5. Предпочтения заявителя: 

     5.1. Предпочитаемые детские сады (указать не более 5) ______________

_________________________________________________________________________

     5.1.1. Сведения о братьях/сестрах (заполняется при наличии у ребенка

братьев и (или) сестер, обучающихся в государственной  или  муниципальной

образовательной организации, выбранной заявителем для зачисления  ребенка

в д/с):

1) Фамилия ______________________________________________________________

2) Имя __________________________________________________________________

3) Отчество (при наличии) _______________________________________________

4) Дата рождения ________________________________________________________

     5.2. Предлагать только д/с, указанные в заявлении __________________

     5.3. Предпочитаемый режим пребывания в д/с:

     5.3.1. Полный день

     5.3.2. Круглосуточное пребывание

     5.3.3. Кратковременное пребывание

     5.4. В   случае  отсутствия  постоянного  места  прошу  предоставить

временное место

     5.5. Предпочитаемая дата предоставления места для ребенка в д/с ____

_________________________________________________________________________

     6. Желаемая направленность группы __________________________________

     6.1.   Вид   компенсирующей   группы   для   детей  с  ограниченными

возможностями здоровья

     6.1.1. Реквизиты документа, подтверждающего потребность  в  обучении

по адаптированной программе _____________________________________________

     6.2. Профиль оздоровительной группы ________________________________

     6.2.1.    Реквизиты    документа,    подтверждающего   потребность в

оздоровительной группе __________________________________________________

     7. Дата и время регистрации заявления ______________________________

     8. Вид заявления:

     8.1. первичное

     8.2. перевод

     8.3. уточнение сведений

     В случае изменения данных, указанных  в  заявлении,  обязуюсь  лично

уведомить ______________________________________________________________.

     При   невыполнении   настоящего   условия  обязуюсь  не  предъявлять

претензий. Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

Заявитель _______________________________________/_______________________

                       (ФИО.)                          (подпись)