Приложение N 5. Уведомление о переходе прав на земельный участок, права пользования недрами, об образовании земельного участка в целях внесения изменений в разрешение на строительство объекта капитального строительства

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство объекта капитального
строительства (в том числе внесение изменений в разрешение
на строительство объекта капитального строительства и внесение изменений
в разрешение на строительство объекта капитального строительства
в связи с продлением срока действия такого разрешения)"

УВЕДОМЛЕНИЕ
о переходе прав на земельный участок, права пользования недрами, об образовании земельного участка в целях внесения изменений в разрешение на строительство объекта капитального строительства

"__" __________ 20___ г.

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу внести изменения в разрешение на строительство объекта капитального строительства.

1. Сведения о застройщике

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Место жительства заявителя
1.1.3	Почтовый адрес
1.1.4	Адрес электронной почты
1.1.5	Номер контактного телефона
1.1.6	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.6.1	Вид
1.1.6.2	Серия, номер
1.1.6.3	Выдан
1.1.6.4	Дата выдачи
1.1.7	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, в случае если застройщик является индивидуальным предпринимателем
1.2	Сведения о юридическом лице, в случае если застройщиком является юридическое лицо:
1.2.1	Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
1.2.2	Организационно-правовая форма и сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре юридических лиц
1.2.3	Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
1.2.4	Юридический адрес
1.2.5	Почтовый адрес
1.2.6	Адрес электронной почты
1.2.7	Номер контактного телефона

2. Данные представителя (уполномоченного лица)

2.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.2	Место жительства заявителя
2.3	Почтовый адрес
2.4	Адрес электронной почты
2.5	Номер контактного телефона
2.6	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
2.6.1	Вид
2.6.2	Серия, номер
2.6.3	Выдан
2.6.4	Дата выдачи

3. Сведения о разрешении на строительство объекта капитального строительства

N	Орган, выдавший разрешение на строительство объекта капитального строительства	Номер документа	Дата документа

4. Основания внесения изменений в разрешение на строительство объекта капитального строительства <*>

4.1.	В связи с образованием земельного участка путем объединения земельных участков, в отношении которых или одного из которых выдано разрешение на строительство
4.1.1.	Реквизиты решения об образовании земельных участков путем объединения земельных участков (указывается дата и номер решения, орган, принявший решение, в случае если в соответствии с земельным законодательством решение об образовании земельного участка принимает исполнительный орган государственной власти или орган местного самоуправления)
4.2.	В связи с образованием земельных участков путем раздела, перераспределения земельных участков или выдела из земельных участков, в отношении которых выдано разрешение на строительство
4.2.1.	Реквизиты градостроительного плана земельного участка (указывается номер и дата выдачи, орган, выдавший градостроительный план земельного участка)
4.2.2.	Реквизиты решения об образовании земельных участков путем раздела, перераспределения земельных участков или выдела из земельных участков (указывается дата и номер решения, орган, принявший решение, в случае если в соответствии с земельным законодательством решение об образовании земельного участка принимает исполнительный орган государственной власти или орган местного самоуправления)
4.3.	В связи с переоформлением лицензии на пользование недрами новым пользователем недр на земельном участке, предоставленном пользователю недр и необходимом для ведения работ, связанных с пользованием недрами, в отношении которого прежнему правообладателю земельного участка выдано разрешение на строительство
4.3.1.	Реквизиты решения о предоставления права пользования недрами (указывается дата и номер решения, орган, принявший решение)
4.3.2.	Реквизиты решения о переоформлении лицензии на право пользования недрами (указывается дата и номер решения, орган, принявший решение)
4.4.	В связи с приобретением права на земельный участок, в отношении которого прежнему правообладателю земельного участка выдано разрешение на строительство
4.4.1.	Реквизиты правоустанавливающих документов на земельный участок (указывается номер и дата выдачи, кадастровый номер земельного участка)

Приложение: __________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ______________________

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства
направить в форме электронного документа в личный кабинет в информационной системе обеспечения градостроительной деятельности
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: _______________________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _______________________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

_______________________		__________________________________
(подпись)		фамилия, имя, отчество (при наличии)

----------------------

<*> Заполняются те пункты уведомления, на основании которых требуется внести изменения в разрешение на строительство объекта капитального строительства.