Приложение 2. Заявление на предоставление из областного бюджета Тверской области субсидий сельскохозяйственным товаропроизводителям на возмещение части затрат на уплату страховых премий, начисленных по договорам сельскохозяйственного страхования в области животноводства и (или) товарной аквакультуры (товарного рыбоводства), и о перечислении на расчетный счет страховой организации бюджетных средств (части страховой премии, начисленной по договору сельскохозяйственного страхования)

Приложение 2
к Перечню документов для предоставления
из областного бюджета Тверской области субсидий
сельскохозяйственным товаропроизводителям
на возмещение части затрат на уплату
страховых премий, начисленных по договорам
сельскохозяйственного страхования
в области животноводства и (или) товарной
аквакультуры (товарного рыбоводства)

                                   Министерство сельского хозяйства,

                                   пищевой и перерабатывающей

                                   промышленности Тверской области

                                Заявление

                  на предоставление из областного бюджета 

               Тверской области субсидий сельскохозяйственным 

                 товаропроизводителям на возмещение части

              затрат на уплату страховых премий, начисленных 

               по договорам сельскохозяйственного страхования 

           в области животноводства и (или) товарной аквакультуры 

                 (товарного рыбоводства), и о перечислении

           на расчетный счет страховой организации бюджетных 

              средств (части страховой премии, начисленной 

            по договору сельскохозяйственного страхования)

     Заявитель: _________________________________________________________

                       (наименование сельскохозяйственного

                             товаропроизводителя)

_________________________________________________________________________

                       (наименование муниципального района/

                       городского округа/муниципального округа)

_________________________________________________________________________

                           (адрес электронной почты)

     Прошу  предоставить  из областного бюджета Тверской области субсидию

на  возмещение  части  затрат  на уплату страховых премий, начисленных по

договорам  сельскохозяйственного  страхования  в области животноводства и

(или)  товарной  аквакультуры (товарного рыбоводства), путем перечисления

денежных  средств  (страхового  взноса)  в размере ______________________

рублей по договору сельскохозяйственного страхования ____________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование, реквизиты договора)

_________________________________________________________________________

на счет страховой организации

_________________________________________________________________________

                    (наименование страховой организации)

по следующим реквизитам: ________________________________________________

                          (ИНН, КПП, ОГРН, ОКТМО, наименование банка,

_________________________________________________________________________

              БИК, расчетный счет страховой организации)

Соответствие ____________________________________________________________

                (наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)

требованиям  и условиям  Порядка  предоставления  из  областного  бюджета

Тверской  области  субсидий  сельскохозяйственным товаропроизводителям на

возмещение  части  затрат  на  уплату  страховых  премий,  начисленных по

договорам  сельскохозяйственного  страхования  в области животноводства и

(или)    товарной  аквакультуры  (товарного  рыбоводства),  утвержденного

постановлением Правительства Тверской области, подтверждаю.

     Об    ответственности    за   представление  заведомо  недостоверной

информации и фиктивных документов предупрежден.

     Документы на ______ листах прилагаются.

Руководитель организации/

крестьянского (фермерского) хозяйства/

индивидуальный предприниматель -

сельскохозяйственный

товаропроизводитель

_________ _______________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

М. П.

(при наличии) "___" _____________ 20___ г.