Приложение 1. Заявление на предоставление из областного бюджета Тверской области субсидий сельскохозяйственным товаропроизводителям на возмещение части затрат на уплату страховых премий, начисленных по договорам сельскохозяйственного страхования в области растениеводства, и о перечислении на расчетный счет страховой организации бюджетных средств (части страховой премии, начисленной по договору сельскохозяйственного страхования)

Приложение 1
к Перечню документов, необходимых
для предоставления из областного бюджета
Тверской области субсидий сельскохозяйственным
товаропроизводителям на возмещение части затрат
на уплату страховых премий, начисленных
по договорам сельскохозяйственного страхования
в области растениеводства

                                   Министерство сельского хозяйства,

                                   пищевой и перерабатывающей

                                   промышленности Тверской области

                               Заявление

               на предоставление из областного бюджета 

             Тверской области субсидий сельскохозяйственным 

            товаропроизводителям на возмещение части затрат 

          на уплату страховых премий, начисленных по договорам 

       сельскохозяйственного страхования в области растениеводства, 

        и о перечислении на расчетный счет страховой организации 

            бюджетных средств (части страховой премии, 

        начисленной по договору сельскохозяйственного страхования)

     Заявитель: _________________________________________________________

                 (наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)

________________________________________________________ Тверской области

             (наименование муниципального района/

           городского округа/муниципального округа)

_________________________________________________________________________

                            (почтовый адрес)

ИНН _____________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

     Прошу  предоставить  из областного бюджета Тверской области субсидию

на  возмещение  части  затрат  на уплату страховых премий, начисленных по

договорам  сельскохозяйственного  страхования  в области растениеводства,

путем   перечисления  денежных  средств  (страхового  взноса)  в  размере

__________    рублей    __    копеек  по  договору  сельскохозяйственного

страхования _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование, реквизиты договора)

на счет страховой организации ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование страховой организации)

по следующим реквизитам: ________________________________________________

                           (ИНН, КПП, ОГРН, ОКТМО, наименование банка,

_________________________________________________________________________

                 БИК, расчетный счет страховой организации)

     Соответствие   требованиям  и  условиям  Порядка  предоставления  из

областного    бюджета   Тверской  области  субсидий  сельскохозяйственным

товаропроизводителям  на  возмещение  части  затрат  на  уплату страховых

премий,  начисленных  по  договорам  сельскохозяйственного  страхования в

области    растениеводства,  утвержденного  постановлением  Правительства

Тверской области, подтверждаю.

     Достоверность    прилагаемых    к  настоящему  заявлению  документов

подтверждаю.

     Должность,  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии), телефон, адрес

электронной    почты    лица,  ответственного  за  подготовку  настоящего

заявления и прилагаемых к нему документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Документы на ______ листах прилагаются.

Руководитель организации /

крестьянского (фермерского) хозяйства /

индивидуальный предприниматель -

сельскохозяйственный

товаропроизводитель

_________ _____________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П.

(при наличии) "___" _____________ 20___ г.