Приложение N 3. Заявление о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача акта освидетельствования
проведения основных работ по строительству
(реконструкции) объекта индивидуального
жилищного строительства с привлечением
средств материнского семейного капитала",
утвержденному постановлением администрации
городского округа Большой Камень
от 28.12.2023 г. N 4293

                                      В _________________________________

                                          (наименование органа местного

                                          самоуправления муниципального

                                                   образования)

                                      От ________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество (при

                                           наличии), паспортные данные,

                                         регистрация по месту жительства,

                                          адрес фактического проживания

                                         телефон, адрес электронной почты

                                                    заявителя;

   При направлении заявления представителем заявителя также фамилия, имя,

отчество (при наличии),  паспортные    данные,    регистрация    по месту

жительства,     реквизиты     документа,    подтверждающего    полномочия

представителя, телефон, адрес электронной почты представителя заявителя).

                                  Заявление

      о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ

    по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного

  строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

+-----+-----------------------------------------------------------------+

| 1.  |Сведения о владельце сертификата материнского (семейного)        |

|     |капитала                                                         |

+-----+-----------------------------------+-----------------------------+

|1.1. |Фамилия                            |                             |

+-----+-----------------------------------+-----------------------------+

|1.2. |Имя                                |                             |

+-----+-----------------------------------+-----------------------------+

|1.3. |Отчество (при наличии)             |                             |

+-----+-----------------------------------+-----------------------------+

| 2.  |Сведения о государственном сертификате на материнский (семейный) |

|     |капитал                                                          |

+-----+-----------------------------------+-----------------------------+

|2.1. |Серия и номер                      |                             |

+-----+-----------------------------------+-----------------------------+

|2.2. |Дата выдачи                        |                             |

+-----+-----------------------------------+-----------------------------+

|2.3. |Наименование территориального      |                             |

|     |органа Пенсионного фонда Российской|                             |

|     |Федерации                          |                             |

+-----+-----------------------------------+-----------------------------+

| 3.  |Сведения о земельном участке                                     |

+-----+-----------------------------------+-----------------------------+

|3.1. |Кадастровый номер земельного       |                             |

|     |участка                            |                             |

+-----+-----------------------------------+-----------------------------+

|3.2. |Адрес земельного участка           |                             |

+-----+-----------------------------------+-----------------------------+

| 4.  |Сведения об объекте индивидуального жилищного строительства      |

+-----+-----------------------------------+-----------------------------+

|4.1. |Кадастровый номер объекта          |                             |

|     |индивидуального жилищного          |                             |

|     |строительства                      |                             |

+-----+-----------------------------------+-----------------------------+

|4.2. |Адрес объекта индивидуального      |                             |

|     |жилищного строительства            |                             |

+-----+-----------------------------------+-----------------------------+

|  5  |Сведения о документе, на основании которого проведены работы по  |

|     |строительству (реконструкции)                                    |

+-----+-----------------------------------+-----------------------------+

|5.1. |Вид документа (разрешение на       |                             |

|     |строительство (реконструкцию)/     |                             |

|     |уведомление о соответствии         |                             |

|     |указанных в уведомлении о          |                             |

|     |планируемом строительстве          |                             |

|     |(реконструкции) параметров объекта |                             |

|     |индивидуального жилищного          |                             |

|     |строительства установленным        |                             |

|     |параметрам и допустимости          |                             |

|     |размещения объекта индивидуального |