Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации городского округа Большой Камень Приморского края от 9 февраля 2024 г. N 407 "Об утверждении административного регламента предоставления администрацией городского округа Большой Камень государственной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории городского округа Большой Камень"
- Приложение. Административный регламент предоставления администрацией городского округа Большой Камень государственной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в муниципальных бюджетных образовательных организациях, находящихся на территории городского округа Большой Камень"
- Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории городского округа Большой Камень"
Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории городского округа Большой Камень"
Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
администрацией городского округа Большой Камень
государственной услуги "Выплата компенсации части
родительской платы за присмотр и уход за детьми
в муниципальных образовательных организациях,
находящихся на территории городского округа
Большой Камень", утвержденному постановлением
администрации городского округа Большой Камень
от 09 февраля 2024 г. N 407
Форма
Руководителю
____________________________________
____________________________________
(наименование уполномоченный органа,
муниципального учреждения,
предоставляющего государственную
услугу)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги "Выплата компенсации части
родительской платы за присмотр и уход за детьми в муниципальных
образовательных организациях, находящихся на территории городского округа
Большой Камень"
Прошу назначить компенсацию части платы, взимаемой с родителей
(законных представителей) за присмотр и уход за ребенком, осваивающим
образовательную программу дошкольного образования в организации,
осуществляющей образовательную деятельность:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование образовательной организации)
Сведения о родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся
в уполномоченный орган, образовательное учреждение за предоставлением
государственной услуги (далее - заявитель):
Фамилия, имя, отчество
(при наличии):
----------------------------------------
Дата рождения:
----------------------------------------
(день, месяц, год)
Пол:
----------------------------------------
(мужской, женский)
Страховой номер индивидуального
лицевого счета:
----------------------------------------
Гражданство:
----------------------------------------
Данные документа, удостоверяющего личность:
Наименование документа, серия,
номер:
----------------------------------------
Дата выдачи:
----------------------------------------
Кем выдан, код подразделения:
----------------------------------------
Номер телефона
(при наличии):
----------------------------------------
Адрес электронной почты
(при наличии):
----------------------------------------
Адрес фактического проживания:
----------------------------------------
Статус заявителя:
----------------------------------------
(родитель (усыновитель), опекун)
Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного
образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:
Фамилия, имя, отчество
(при наличии):
----------------------------------------
Дата рождения:
----------------------------------------
(день, месяц, год)
Пол:
----------------------------------------
(мужской, женский)
Страховой номер индивидуального
лицевого счета:
----------------------------------------
Гражданство:
----------------------------------------
Данные документа, удостоверяющего личность ребенка:
Реквизиты записи акта о рождении
или свидетельства о рождении:
----------------------------------------
Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в
соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в
Российской Федерации":
-------------------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождения; пол; страховой
номер
-------------------------------------------------------------------------
индивидуального лицевого счета; гражданство; данные документа,
удостоверяющего
-------------------------------------------------------------------------
личность)
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной
форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):
-------------------------------------------------------------------------
(наименование образовательной организации)
-------------------------------------------------------------------------
(реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей
обучение по очной форме в образовательной организации любого типа
независимо от ее организационно-правовой формы (за исключением
образовательной организации дополнительного образования) (указывается
при отсутствии у такой образовательной организации технической
возможности предоставления указанных сведений в рамках
межведомственного информационного взаимодействия)
Реквизиты документов, представляемых в соответствии с пунктами 2.6. и
2.7. Административного регламента предоставления государственной услуги
"Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за
детьми в муниципальных образовательных организациях, находящихся на
территории городского округа Большой Камень":
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя):
через организацию почтовой
связи:
----------------------------------------
(адрес, почтовый индекс)
на расчетный счет:
----------------------------------------
----------------------------------------
----------------------------------------
----------------------------------------
(номер счета; банк получателя; БИК;
корр. счет; ИНН; КПП)
Способ получения результата рассмотрения заявления:
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
К заявлению прилагаются:
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
(перечень документов, предоставляемых заявителем при подаче заявления)
Своевременность и достоверность представления сведений при изменении
оснований для предоставления компенсации гарантирую.
-------------------------------- -----------------------------------
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)
Дата заполнения: "__" ___________ 20__ г.