Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Приложение N 1
к Порядку предоставления
единовременной денежной выплаты
отдельным категориям граждан
муниципального образования
"Вольненское сельское поселение"

                               Заявление

           о предоставлении единовременной денежной выплаты

     Я,

_________________________________________________________________________

зарегистрированный, _____________________________________________________

                      (почтовый адрес получателя с указанием индекса)

_______________________________ тел. N __________________________________

паспорт: серия __________номер _________ кем выдан ______________________

дата выдачи _____________ дата рождения _________________________________

прошу  предоставить мне  единовременную денежную выплату и перечислить её

на лицевой счет, открытый в банке:

_________________________________________________________________________

       (указать Ф.И.О. получателя и (или) близкого родственника,

                   реквизиты лицевого счета в банке)

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документов			Кол-во листов
1.	Выписка из приказа начальника пункта отбора на военную службу по контракту
2.	Паспорт получателя (копия)
3.	СНИЛС получателя (копия)
4.	Реквизиты лицевого счета, открытого в банке
Перечень документов близких родственников [1]:
1.	Паспорт родственника (копия)
2.	Документ, подтверждающий степень родства (копия)
3.	СНИЛС родственника (копия)
	Всего предоставлено		экземпляров			листов

     Даю согласие специалисту по  социальным  вопросам   администрации на

обработку  и  передачу  моих  персональных  данных   в     соответствии с

законодательством Российской Федерации.

     Дата "___" _________ 20 _____ г.

     Подпись _______________

     Дата "___" _________ 20 _____ г.

     Подпись ________________ (близкого родственника - при необходимости)

     Заявление и документы  для  предоставления  единовременной  денежной

выплаты приняты и зарегистрированы в Журнале регистрации за N____________

от _____________

     Подпись специалиста, принявшего заявление __________________________

                                                         (ФИО)

-----------------------------

^[1]_{предоставляются дополнительно в случае, если единовременная денежная выплата перечисляется на лицевой счет близкого родственника.}