Приложение 2. Анкета гражданина для участия в конкурсе по отбору кандидатур на должность Главы Каргапольского муниципального округа Курганской области

Приложение 2
к Порядку проведения конкурса по отбору
кандидатур на должность Главы Каргапольского
муниципального округа Курганской области

                                     Анкета

     1. Фамилия _________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество ___________________________________________________________

                               (указывается при наличии)

     2. Число, месяц, год и место рождения: _____________________________

                                            (село, деревня, город, район,

                                      область, край, республика, страна):

_________________________________________________________________________

     3. Гражданство: ____________________________________________________

                       (если изменяли, то укажите, когда, если имеете

                          гражданство другого государства - укажите)

     4. Семейное положение: _____________________________________________

     5. Профессиональное образование: ___________________________________

_________________________________________________________________________

    (сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием

     организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее

     окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

     6. Место работы (службы): __________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование основного места работы или службы, должность, при

                         отсутствии - род занятий)

     7. Выполняемая работа (служба)  с начала    трудовой    деятельности

(включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную

службу, работу по совместительству, предпринимательскую    деятельность и

т.п.). (Заполняется при наличии. При заполнении данного пункта необходимо

именовать организации так, как они назывались    в свое время,    военную

службу записывать с указанием должности и номера воинской части)

+-------------------------+----------------------+----------------------+

|       Месяц и год       |Должность с указанием | Адрес организации (в |

+--------------+----------+     организации      |  т.ч. за границей)   |

| поступления  |  ухода   |                      |                      |

+--------------+----------+----------------------+----------------------+

|              |          |                      |                      |

+--------------+----------+----------------------+----------------------+

|              |          |                      |                      |

+--------------+----------+----------------------+----------------------+

|              |          |                      |                      |

+--------------+----------+----------------------+----------------------+

|              |          |                      |                      |

+--------------+----------+----------------------+----------------------+

|              |          |                      |                      |

+--------------+----------+----------------------+----------------------+

     8. Государственные награды, иные награды и знаки отличия: __________

_________________________________________________________________________

     9. Судимость: ______________________________________________________

                 (сведения о судимости, в случае если имелась или имеется

             судимость; если судимость снята или погашена, также сведения

               о дате снятия или погашения судимости; указываются также

             номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей)

                           соответствующего уголовного закона)

Контактный телефон ______________________________________________________

"___" __________ 20___ года                       Подпись _______________