Приложение 2

ПРИЛОЖЕНИЕ 2
к постановлению
Администрации города Курска
от 19 марта 2024 года
N 142

"ПРИЛОЖЕНИЕ 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и зачисление детей в образовательные
учреждения, реализующие основную
образовательную программу
дошкольного образования (детские
сады)

                             Форма заявления

     родителя (законного представителя) о приеме ребенка на обучение

          по образовательным программам дошкольного образования

                               Руководителю

                               __________________________________________

                               (наименование образовательной организации)

                               __________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                               от _______________________________________

                               (Ф.И.О. родителя (законного представителя)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                  (наименование и реквизиты документа,

                                   удостоверяющего личность заявителя,

                                    N, серия, дата выдачи, кем выдан)

                               __________________________________________

                                 (реквизиты документа, подтверждающего

                                    установление опеки, при наличии)

                               номер телефона ___________________________

                               адрес электронной почты __________________

     Прошу принять ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (ФИО ребенка, дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (свидетельство о рождении ребенка (N, серия, дата выдачи, кем выдан),

        выписка из Единого государственного реестра записей актов

                         гражданского состояния)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(адрес места жительства (места прибывания, места фактического проживания)

                                 ребенка)

в группу ________________________________________________________________

             (направленность группы: общеразвивающая, компенсирующая,

                        комбинированная, оздоровительная)

необходимый режим прибывания ребенка ____________________________________

     Сведения о втором родителе:

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (ФИО, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность,

                    N, серия, дата выдачи, кем выдан)

     адрес места жительства _____________________________________________

     номер телефона _____________________________________________________

     адрес электронной почты ____________________________________________

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (информация о братьях и (или) сестрах,

                  проживающих в одной семье с ребенком

     Сведения о потребности в обучении по адаптированной  образовательной

программе дошкольного образования и (или) в создании специальных  условий

для организации обучения и воспитания ребенка ___________________________

_________________________________________________________________________

     В  соответствии  со  ст. 11,  14  Федерального   закона   Российской

Федерации от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской  Федерации"

прошу организовать обучение моего ребенка по  образовательным  программам

дошкольного образования на русском языке.

Подпись (расшифровка подписи) ___________/____________________

     С  лицензией  на  право  осуществления образовательной деятельности,

уставом    МДОО   образовательными  программами  и  другими  документами,

регламентирующими    организацию    и    осуществление    образовательной

деятельности,  права  и обязанности воспитанников, используемыми методами

обучения и воспитания, образовательными технологиями ознакомлен(а).

     Согласен(на)  на  обработку  моих персональных данных и персональных

данных    ребенка.    Предоставляемые   мной  персональные  данные  могут

использоваться    оператором    в    целях   формирования  баз  данных  в

унифицированных  программных  средствах, предназначенных для формирования

банка  данных,  для  информационного  обеспечения принятия управленческих

решений  на  всех  уровнях  до  окончания  пребывания моего ребенка (моих

детей) в системе дошкольного образования города Курска.

Подпись (расшифровка подписи) __________/_______________ Дата _________".