Приложение. Заявление о назначении ежегодной единовременной выплаты

Приложение
к Порядку предоставления ежегодной
единовременной выплаты гражданам,
воспитывающим детей-инвалидов,
зарегистрированным по месту жительства
на территории муниципального
образования город Нижний Тагил

                                                 Форма

                               Начальнику управления социальных программ

                               и семейной политики Администрации города

                               __________________________________________

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                                           (Ф.И.О. заявителя)

                               адрес регистрации

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               телефон __________________________________

                               Заявление.

     Прошу    назначить    мне    ежегодную   единовременную  выплату  на

ребенка-инвалида

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

     Денежные средства прошу перечислить на лицевой счет N

_________________________________________________________________________

                 (указать номер лицевого счета заявителя)

_________________________________________________________________________

              (указать наименование кредитной организации)

К заявлению прилагаю:

N п. п.	Наименование документа	Отметка о наличии
1.	Копии страниц, содержащие сведения о личности владельца паспорта гражданина Российской Федерации и отметки о регистрации по месту жительства заявителя
2.	Копии страниц, содержащие сведения о личности владельца паспорта гражданина Российской Федерации и отметки о регистрации по месту жительства ребенка - инвалида (по достижении 14-летнего возраста)
3.	Копия свидетельства о рождении ребенка
4.	Копия документа, свидетельствующего об установлении ребенку инвалидности (справка МСЭ)
5.	Документ, свидетельствующий о регистрации ребенка-инвалида по месту жительства на территории города Нижний Тагил (для детей, не достигших 14-летнего возраста)
6.	Копии страховых свидетельств государственного пенсионного страхования (СНИЛС) или уведомления о регистрации в системе индивидуального (персонифицированного) учета заявителя и ребенка-инвалида
7.	Выписка о банковских реквизитах лицевого счета заявителя
8.	Копии иных документов, подтверждающих родство заявителя с ребенком-инвалидом или право представлять его интересы (при необходимости) __________________________________________________________

     Я,__________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

в  соответствии  с   Федеральным    законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных" выражаю согласие на обработку моих персональных

данных.

     Разрешаю  мои  персональные  данные,  имеющиеся  в  органе  местного

самоуправления,  и  данные  ребенка  передавать третьим лицам при условии

соблюдения  конфиденциальности  данных  с  целью  реализации моих прав на

получение    мер    социальной   поддержки  и  социального  обслуживания,

предусмотренных законодательством Российской Федерации.

     Мне  известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на обработку

персональных  данных  путем подачи письменного заявления в орган местного

самоуправления.

"____" _____________20__ года.  ___________________ _____________________

                                (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

Заявление  о  назначении ежегодной   единовременной    выплаты гражданам,

воспитывающим  детей-инвалидов, зарегистрированным по месту жительства на

территории  муниципального образования города Нижний Тагил с прилагаемыми

документами принял:

"____" _____________20__ года. __________________________________________

                               (должность, ФИО и подпись лица, принявшего

                                               заявление)