Приложение N 1. Форма заявления об установлении или изменении межмуниципального маршрута регулярных перевозок

Приложение N 1
к Порядку установления,
изменения и отмены
межмуниципальных маршрутов
регулярных перевозок

Форма заявления об установлении или изменении межмуниципального маршрута регулярных перевозок

В Министерство транспорта и дорожного хозяйства Владимирской области

Заявление об установлении или изменении межмуниципального маршрута регулярных перевозок

1. Заявители:

N п/п

Наименование (Ф.И.О.)

ИНН

Номер и дата выдачи лицензии

ГРН (ГРНИП)

Место нахождения (для юридического лица), место жительства (для индивидуального предпринимателя), почтовый адрес

Адрес электронной почты, контактный телефон

1

2

3

4

5

6

7

Прошу рассмотреть возможность установления/изменения (нужное подчеркнуть) межмуниципального маршрута регулярных перевозок:

-

,

регистрационный номер

(начальный остановочный пункт)

(конечный остановочный пункт)

маршрута в реестре межмуниципальных маршрутов - ____, порядковый номер маршрута ____.

2. Протяженность маршрута: в прямом направлении ________ км; в обратном направлении ______ км.

3. Сведения об остановочных пунктах:

N п/п

Наименование

Вид остановочного пункта (обязательный, по требованию)

Место нахождения

Кол-во отправлений транспортных средств из остановочного пункта согласно установленному расписанию каждый час в течение суток

Подпись, печать (при наличии) владельца начального (конечного) остановочного пункта

1

2

3

4

5

6

4. Наименования улиц и автомобильных дорог, по которым предполагается движение транспортных средств между остановочными пунктами:

4.1. В прямом направлении:

N п/п

Наименование улиц/автомобильных дорог в прямом направлении

Наименование населенного пункта

1

2

3

4.2. В обратном направлении:

N п/п

Наименование улиц/автомобильных дорог в обратном направлении

Наименование населенного пункта

1

2

3

5. Транспортные средства:

Класс

Максимальное количество

Габаритные и весовые параметры

Характеристики, влияющие на качество перевозок

максимальная высота, м

максимальная ширина, м

полная масса, т

1

2

3

4

5

6

6. Максимальный срок эксплуатации транспортных средств - ____ лет.

7. Планируемое расписание для каждого обязательного остановочного пункта:

СОГЛАСОВАНО

СОГЛАСОВАНО

Владелец автовокзала, автостанции, остановочного пункта, в котором организована продажа билетов

Владелец автовокзала, автостанции, остановочного пункта, в котором организована продажа билетов

___________________ (Ф.И.О.)

___________________ (Ф.И.О.)

(подпись) "___" ______ 20__ г.

(подпись) "___" ______ 20__ г.

М.П.

М.П.

7.1. В прямом направлении:

N п/п остановочного пункта, указанный в пункте 3 заявления

Зимний период

Летний период

дни отправления

время отправления, час: мин.

дни прибытия

время прибытия, час: мин.

дни отправления

время отправления, час: мин.

дни прибытия

время прибытия, час: мин.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

7.2. В обратном направлении:

N п/п остановочного пункта, указанный в пункте 3 заявления

Зимний период

Летний период

дни отправления

время отправления, час: мин.

дни прибытия

время прибытия, час: мин.

дни отправления

время отправления, час: мин.

дни прибытия

время прибытия, час: мин.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

летний период: с ________ по ________; зимний период: с ________ по ________.

8. Вид регулярных перевозок: по регулируемым тарифам/по нерегулируемым тарифам (заполняется только в случае подачи заявления на установление маршрута) (нужное подчеркнуть).

/

/

/ М.П. (при наличии)

(дата)

(Ф.И.О.)

(подпись)