Приложение N 1. Заявление об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя

Приложение N 1
к Положению,
утвержденному приказом
Департамента образования и науки
города Севастополя
от 07.03.2024 N 357-П

                               Заявление

     об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя

     при    проведении    государственной    итоговой       аттестации по

образовательным программам  основного  общего  и  (или)  среднего  общего

образования

в________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование аккредитующего органа)

от_______________________________________________________________________

    (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) гражданина или

                          доверенного лица)

     Доверенность уполномоченного лица от "_____"_________ ____г. N______.

                                (если заявление подается доверенным лицом)

                         +--+--+--+--+          +-+           +-+

Год рождения:   | |.     |  |  |  |  |   Пол:   | | Мужской   | | Женский

                         +--+--+--+--+          +-+           +-+

Документ, удостоверяющий личность:______________ серия____________N______

выдан________________________________________________код_________________

             (наименование органа, учреждения)

Дата выдачи "______"_____________ _______г.

Адрес регистрации: город, поселок, село и т.д.___________________________

ул.________________дом____________корпус____________квартира_____________

Адрес фактического проживания: город, поселок, село и т.д._______________

ул.________________дом____________корпус____________квартира_____________

СНИЛС

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

          | | | |-| | | |-| | | | | |

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Контактный телефон (при наличии):________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии):___________________________________

Прошу аккредитовать меня в качестве общественного наблюдателя (**):

при проведении государственной  итоговой  аттестации  (ГИА)  в  следующем

месте (местах) проведения ГИА:

   +--+пункте проведения экзаменов (ППЭ)     ___________   ______________

   |  |                                      (указать N)   (указать даты)

   +--+

   +--+региональном центре обработки информации            ______________

   |  |(РЦОИ)                                              (указать даты)

   +--+

   +--+месте работы предметных комиссий (ПК)               ______________

   |  |                                                    (указать даты)

   +--+

   +--+месте работы конфликтной комиссии (КК)              ______________

   |  |                                                    (указать даты)

   +--+

   +--+                                                    ______________

   |  |                                                    (указать даты)

   +--+региональном ситуационно-информационном центре

     с формой осуществления общественного наблюдения:

	с присутствием в месте проведения ГИА
	с присутствием в месте проведения ГИА и дистанционно с использованием информационно-коммуникационных технологий
	дистанционно с использованием информационно-коммуникационных технологий

Образование (уровень, квалификация):_____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место работы:____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Населенный  пункт,  на  территории  которого  будет   осуществляться

общественное наблюдение с присутствием в местах проведения РИА (*):

_________________________________________________________________________

           (указать наименование населенного пункта)

     Удостоверяю  ознакомление  с  Порядком  проведения   государственной

итоговой  аттестации  по  образовательным  программам   среднего   общего

образования, утвержденным приказом  Министерства  просвещения  Российской

Федерации и Федеральной службы по надзору в  сфере  образования  и  науки

N 233/552 от 04.04.2023,  Порядком  проведения  государственной  итоговой

аттестации по образовательным программам  основного  общего  образования,

утвержденным приказом Министерства  просвещения  Российской   Федерации и

Федеральной службы по надзору в сфере образования и  науки  N 232/551  от

04.04.2023:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   _____________/________________/

                  (подпись заявителя/расшифровка)

     Настоящим удостоверяю наличие (отсутствие) (*)  у меня и (или)  моих

близких   родственников   (*)  личной  заинтересованности   (прямой   или

косвенной), которая   может   повлиять   на   надлежащее,  объективное  и

беспристрастное   осуществление   общественного    наблюдения   в   целях

обеспечения  соблюдения  Порядка  проведения   государственной   итоговой

аттестации по образовательным программам   среднего   общего образования,

утвержденного  приказом Министерства просвещения Российской  Федерации  и

Федеральной   службы по надзору в  сфере  образования  и науки NN 233/552

от  04.04.2023, Порядка проведения государственной итоговой аттестации по

образовательным программам   основного   общего образования, утвержденным

приказом Министерства просвещения  Российской  Федерации  и  Федеральной

службы по надзору в  сфере образования и науки N 232/551 от 04.04.2023; в

том  числе направление информации о нарушениях, выявленных при проведении

ГИА: ((*) ненужное зачеркнуть)

Подпись/расшифровка заявителя _____________/________________/

     В соответствии с требованиями статьи 9  Федерального  закона   от 27

07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"  подтверждаю  свое   согласие на

обработку указанных в заявлении моих персональных данных.

Подпись/расшифровка заявителя _____________/________________/

Удостоверение  общественного  наблюдателя  прошу  выдать:

   +--+

   |  |   лично в аккредитующем органе

   +--+

   +--+

   |  |   через доверенное лицо в аккредитующем органе

   +--+

______________________________

     (*) для  граждан,  выбравших   форму   осуществления   общественного

наблюдения (с присутствием в местах проведения ГИА и (или) дистанционно с

использованием информационно-коммуникационных технологий)

     (**) Места   осуществления    общественного    наблюдения,     форма

осуществления  общественного  наблюдения   (с   присутствием   в   местах

проведения    ГИА     и     (или)     дистанционно    с    использованием

информационно-коммуникационных   технологий)  определяются  аккредитующим

органом  с  учетом пожеланий гражданина, указанных в  его заявлении, и  с

учетом  потребностей   аккредитующих   органов. В   случае  необходимости

изменения мест осуществления общественного наблюдения, форм осуществления

общественного наблюдения (в соответствии с  потребностями  аккредитующего

органа)  аккредитующий  орган  согласовывает  с  гражданином  (доверенным

лицом)   изменение  мест  осуществления  общественного  наблюдения,  форм

осуществления общественного наблюдения, указанных гражданином (доверенным

лицом) в его заявлении, до  принятия  решения  об аккредитации указанного

гражданина в качестве общественного наблюдателя.

______________________________