Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации города Дзержинска
Нижегородской области
от 07.03.2024 N 875

Приложение 1
к Положению о городском ежегодном конкурсе
"Предприниматель года"

Заявка
на участие в городском ежегодном конкурсе "Предприниматель года"

Полное наименование организации
ИНН
Юридический адрес
Сведения о руководителе: Фамилия, Имя, Отчество (при наличии); должность (полностью); телефон; электронная почта
Контактное лицо: Фамилия, Имя, Отчество (при наличии); должность (полностью); телефон; электронная почта
Краткая характеристика предприятия: основной и сопутствующий виды деятельности
Наличие статуса резидента бизнес-инкубатора, технопарка, кластера и т.п.
Благотворительная деятельность
Награды, благодарственные письма, дипломы отчетного года (личные и предприятия)
Участие в отчетном году в конкурсах, ярмарках и т.п.

Настоящим подтверждаю следующее:

На момент подачи заявки:

- ____________________________________________ (наименование юридического лица) не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу - участнику конкурса иного юридического лица), ликвидации, в отношении него не введена процедура банкротства, деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.

- В отношении ______________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, самозанятого)

не проводится процедура прекращения деятельности.

- отсутствует неисполненная обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

- в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере.

В течение оцениваемого года:

- не привлечен к административной ответственности, выданная лицензия на осуществление отдельных видов деятельности не аннулирована, ее действие не приостановлено в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

- не выявлены факты несчастных случаев на производстве со смертельным исходом.

Ответственность за полноту заявки и анкеты участника, ее содержание, в том числе достоверность сведений, содержащихся в документах, входящих в состав заявки, несу лично.

Руководитель организации,

(ИП, самозанятый гражданин) ___________ ___________________________

подпись Фамилия, Имя, Отчество (при наличии)

М.П.

(при наличии)