Приложение N 3. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки (для представителя заявителя)

Приложение N 3
к Порядку

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                               Заявление

              о предоставлении мер социальной поддержки

Я, _____________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

паспорт: серия ___________, номер __________, дата выдачи ______________,

кем выдан ______________________________________________________________,

СНИЛС ___________________________________________________________________

действующий в интересах ________________________________________________,

                                    (Ф.И.О. заявителя)

на основании ___________________________________________________________,

                   (документ, удостоверяющий полномочия представителя

                                      заявителя)

прошу предоставить меры социальной поддержки ____________________________

________________________________________________________________________,

         (указывается фамилия, имя, отчество обучающегося)

обучающемуся(ейся) _____________ класса (группы) _______________________,

________________________________________________________________________,

         (указывается наименование образовательной организации)

СНИЛС ___________________________________________________________________

в виде __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается вид мер социальной поддержки: предоставление бесплатного

  питания и /или освобождение от платы, взимаемой с родителей (законных

      представителей) за присмотр и уход за детьми, осваивающими

   образовательные программы дошкольного образования; освобождение от

  оплаты, взимаемой с родителей (законных представителей) за занятия

            детей в учреждении дополнительного образования)

     Мне разъяснено об  обязанности  родителя  (законного  представителя)

обучающегося в течение  трех  рабочих  дней со  дня  наступления  случая,

влекущего прекращение предоставления мер   социальной  поддержки  (утраты

права на получение мер  социальной поддержки) письменно  сообщить об этом

руководителю образовательной организации.

"__" ___________ 20___ .г

Приложение: _______________________

______________/___________________/

(подпись представителя заявителя)

Отметка о принятии заявления:

Дата принятия заявления и приложенных к нему документов "__" _____ 20_ г.

Должность специалиста, принявшего документы _____________________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Подпись _______________