Приложение N 3. Акт списания (снятия с учета) источника наружного противопожарного водоснабжения

Приложение N 3
к Правилам содержания и эксплуатации
источников наружного противопожарного
водоснабжения в границах муниципального образования
"Омсукчанский муниципальный округ"

"УТВЕРЖДАЮ" Начальник пожарной части N 18 Государственной противопожарной службы по Омсукчанскому району Ситдиков Р.Ф.	"УТВЕРЖДАЮ" Руководитель управления ЖКХ и градостроительства Омсукчанского муниципального округа Зарубина Л.Г.
подпись	подпись

Акт
списания (снятия с учета) источника наружного противопожарного водоснабжения

"___" _______________ 20 __г.

п. Омсукчан (п. Дукат)

Комиссия в составе:

Представитель эксплуатирующей организации:

__________________________________________________________________________________

Представитель ПЧ N 18 по Омсукчанскому району: _____________________________________

Составили настоящий акт в том, что списывается пожарный гидрант ГП - ___________________

__________________________________________________________________________________

(пожарный гидрант, пожарный водоем, и т.д.)

установленный по адресу: ___________________________________________________________

имеющий следующие координаты:

Причины списания:

__________________________________________________________________________________

Ближайшие пожарные гидранты расположены по следующим адресам:

__________________________________________________________________________________

Подписи:		(подпись, Фамилия И.О.)
		(подпись, Фамилия И.О.)