Приложение N 2. Заявление на установку пожарных извещателей

Приложение N 2
к Порядку установки автономных
дымовых пожарных извещателей
в местах проживания граждан и семей,
находящихся в социально опасном положении
и трудной жизненной ситуации, многодетных семей
на территории муниципального образования
"Омсукчанский муниципальный округ"

В администрацию Омсукчанского муниципального

округа от _______________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

(ФИО заявителя)

зарегистрированного (ой) по адресу: _______________

_______________________________________________

_______________________________________________

дата рождения __________________________________

паспорт:

серия ___________ N ____________________________

выдан (когда и кем) _____________________________

_____________________________ контактный телефон

_______________________________________________

Заявление

Я, _______________________________________________________________________________,

прошу установить автономный дымовой пожарный извещатель на безвозмездной основе в целях обеспечения пожарной безопасности в принадлежащем мне (моей семье) жилом помещении по адресу: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подпись заявителя __________________________ "___" _________________________ 20___ г.

Заявление принял "__" _______________________ 20 ___ г.

(ФИО, должность специалиста)	подпись