Приложение N 4. Заявление об отказе гражданина и семьи от установки автономного пожарного извещателя

Приложение N 4
к Порядку установки автономных
дымовых пожарных извещателей
в местах проживания граждан и семей,
находящихся в социально опасном положении
и трудной жизненной ситуации, многодетных семей
на территории муниципального образования
"Омсукчанский муниципальный округ"

В администрацию Омсукчанского муниципального

округа от _______________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

(ФИО заявителя)

зарегистрированного (ой) по адресу: _______________

_______________________________________________

_______________________________________________

дата рождения __________________________________

паспорт:

серия ___________ N ____________________________

выдан (когда и кем) _____________________________

_____________________________ контактный телефон

_______________________________________________

Заявление

Я, _______________________________________________________________________________, Отказываюсь от предложенной мне на безвозмездной основе установки автономных дымовых пожарных извещателей, в целях обеспечения пожарной безопасности в принадлежащем мне (моей семье) жилом помещении по адресу: ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Мне разъяснены требования пожарной безопасности, предусмотренные Федеральным законом Российской Федерации от 21.12.1994 N 69-ФЗ и Правила противопожарного режима в Российской Федерации, а именно статьи 85(1) в которой говорится, что в комнатах квартир и жилых домов, в которых проживают многодетные семьи, семьи, находящиеся в трудной жизненной ситуации, в социально опасном положении, должны быть установлены и находиться в исправном состоянии автономные дымовые пожарные извещатели.

Ответственность за себя и свою семью несу самостоятельно.

Подпись заявителя ___________________________ "___" _________________ 20 ___ г.

Заявление принял "__" _____________________ 20 ___ г.

(должность специалиста)	подпись	ФИО