Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Иркутска
от 14.03.2024 N 031-06-176/24

"Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление дополнительной
меры социальной поддержки в виде
ежемесячной компенсации расходов
на оплату найма (поднайма) жилого
помещения для отдельных категорий
медицинских работников отдельных
областных государственных медицинских
организаций, расположенных на
территории города Иркутска"

                                      Начальнику             департамента

                                      здравоохранения и социальной помощи

                                      населению  комитета  по  социальной

                                      политике и  культуре  администрации

                                      города Иркутска

                                      ___________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                            (последнее - при наличии)

                                      от ________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                           (последнее - при наличии)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                              (контактный телефон)

                              ФОРМА СОГЛАСИЯ

                    НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Я,_________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                        субъекта персональных данных)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

_________________________________________________________________________

         (адрес места жительства субъекта персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование и номер основного документа,

          удостоверяющего личность субъекта персональных данных,

               сведения о дате выдачи указанного документа

                          и выдавшем его органе)

в соответствии со статьей 9 Федерального  закона  от  27  июля  2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим подтверждаю, что даю  согласие

департаменту здравоохранения и социальной помощи  населению  комитета  по

социальной   политике   и   культуре   администрации     города Иркутска,

находящемуся по адресу:  664003,  Россия,  город  Иркутск,  ул. Киевская,

д. 2, на обработку в целях предоставления дополнительной меры  социальной

поддержки  в  виде  ежемесячной  компенсации  расходов  на   оплату найма

(поднайма) жилого помещения по адресу, следующих персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

     2) адрес места жительства;

     3) сведения документа, удостоверяющего личность;

     4) сведения об имущественных правах

________________________________________________________________________,

                  (указать иные сведения при необходимости)

то  есть  на  совершение  с  указанными  персональными  данными  действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств,  включая  сбор,  запись,   систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,  передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),

обезличивание,   блокирование,   удаление,   уничтожение,      передачу в

государственную информационную систему "Единая централизованная  цифровая

платформа в социальной сфере", а также __________________________________

_________________________________________________________________________

                   (указать иные действия при необходимости)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Настоящее согласие действует со дня его  подписания  и  до   дня его

отзыва в письменной форме.

     Подтверждаю,  что  мои  права  и  обязанности   в     области защиты

персональных данных мне разъяснены.

___________________________   ________________    "___" _______ 20 ___ г.

  (фамилия, имя, отчество        (подпись)

  (последнее - при наличии)

   субъекта персональных

          данных)