Приложение 1. Форма заявления о выдаче сертификата о происхождении товара

Приложение 1
к Порядку

Форма заявления о выдаче сертификата о происхождении товара

N ________________________________   ____________________________20____г.

(регистрационный номер заявления)         (дата подачи заявления)

В_________________________________   От__________________________________

 (наименование уполномоченной ТПП)               (заявителя(1))

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о выдаче сертификата о происхождении товара

     Прошу выдать сертификат о происхождении товара_____________________,

                                                     (указывается форма

                                                         сертификата)

на  товары,   вывозимые   (экспортируемые) из     Российской    Федерации

в_______________________________________________.

               (указывается страна ввоза)

Сообщаем следующие сведения:

1. Сведения об экспортной поставке товара(2);

2. сведения о маршруте следования (транспортировки) товара(3);

3. Сведения о товаре(4):

Сведения о товаре (товарах)
Номер позиции	Описание товара	Код товара по ТН ВЭД ЕАЭС	Количество мест и вид упаковки	Количество товаров
1	2	3	4	5

4. Иные сведения, которые заявитель сочтет необходимым указать(5);

5. Опись документов, прилагаемых к заявлению(6).

___________________________настоящим подтверждает достоверность сведений,

       (заявитель)

содержащихся в заявлении и прилагаемых документах,  а также  обеспечивает

хранение копий полученного   сертификата  и представленных  документов не

менее трех лет с даты получения сертификата.

6. Сведения о лице, представляющего интересы производителя или экспортера

товара

_________________________________________________         _____________

Ф.И.О. уполномоченного лица заявителя и реквизиты            Подпись

документа, подтверждающего полномочия такого

лица (если лицо действует от имени и/или по                     М.П.

поручению заявителя)

------------------------------

¹ Указываются сведения о лице, которое является заявителем;

для юридического лица:

наименование организации, содержащее ссылку на организационно-правовую форму (сокращенное фирменное наименование, если такое сокращенное наименование предусмотрено учредительным документом такого лица) ОГРН. ИНН и КПП, присвоенных юридическому лицу в соответствии с законодательством Российской Федерации, и местонахождение (адрес) (включая почтовый адрес);

для физического лица:

фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес, по которому постоянно проживает или зарегистрировано физическое лицо, ИНН, ОГРНИП, если физическое лицо зарегистрировано в качестве индивидуального предпринимателя, и сведения о документе, удостоверяющем личность физического лица.

Указанные сведения при подаче заявления в электронном виде посредством информационных систем могут быть заполнены автоматически с использованием данных, содержащихся в информационных системах.

² Указываются сведения и реквизиты документов, на основании которых вывозится (экспортируется) товар (номер и дата контракта (договора), номер и дата счета-фактуры (инвойса), реквизиты коносамента (если имеется) и другие товаросопроводительные документы), наименование и местонахождение (адрес) импортера, а также грузополучателя (если это лицо отличается от импортера).

³ Указываются, насколько это известно, место отгрузки товара, средства транспорта, маршрут следования, место разгрузки товара.

⁴ Указываются позиции и наименование (описание) товара в соответствии с товаросопроводительными документами, код ТН ВЭД на уровне первых шести знаков, количество мест, вид упаковки, количественные характеристики товара - вес-брутто (в килограммах) или иные единицы измерения (штуки, литры и т.п.)

⁵ Указываются иные сведения, которые заявитель сочтет необходимым указать для целей идентификации. Если заявитель обращается за выдачей сертификата после вывоза товара с территории Российской Федерации или Евразийского экономического союза, указываются сведения о декларации на товары с соответствующей отметкой таможенных, пограничных или иных компетентных органов, подтверждающей фактический вывоз товара за пределы Российской Федерации или Евразийского экономического союза.

⁶ Указываются сведения о документах (наименование, реквизиты), прилагаемых к Заявлению, и общее количество листов таких документов.

⁷ Если заявление оформляется лицом, представляющим интересы производителя или экспортера товара в соответствии с законодательством, указываются сведения о таком лице и реквизиты документа, подтверждающего полномочия такого лица:

для юридического лица:

наименование лица, ИНН, КПП, ОГРН, местонахождение (адрес), включая почтовый адрес;

для физического лица:

фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес, по которому постоянно проживает или зарегистрировано физическое лицо, ИНН, ОГРНИП, если физическое лицо зарегистрировано в качестве индивидуального предпринимателя, и сведения о документе, удостоверяющем личность физического лица.

------------------------------