Приложение N 3. Перечень ситуаций, требующих обязательного углубленного исследования морфологического материала при определенных нозологиях

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Калининградской области
от "11" марта 2024 года N 147

Перечень
ситуаций, требующих обязательного углубленного исследования морфологического материала при определенных нозологиях

N п/п	Локализация злокачественного новообразования	Мутации
1	2	3
1	Злокачественные новообразования ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Рак прямой кишки. МКБ 10: С18, С19, С20	KRAS, NRAS, BRAF и определение микросателлитных повторов ДНК в биопсийном (операционном) материале методом ПЦР, если диагностированы отдаленные метастазы. При исходно или потенциально резектабельных метастазах определение не обязательно.
2	Рак молочной железы (далее - РМЖ), МКБ 10: С50	Определение мутаций в генах BRCA1/2 в следующих случаях: 1) у женщин с подтвержденным РМЖ при отягощенном семейном анамнезе (наличие РМЖ у близких родственников в возрасте <50 лет, рака яичников или маточных труб, рака поджелудочной железы, РМЖ у мужчины, метастатического рака предстательной железы); 2) у женщин с подтвержденным РМЖ в возрасте <45 лет; 3) у женщин < 60 лет с тройным негативным фенотипом РМЖ; 4) при первично-множественном и/или метастатическом РМЖ (включая, но не ограничиваясь установленным диагнозом рака контрлатеральной молочной железы, рака яичников или маточных труб, рака поджелудочной железы); 5) при РМЖ у мужчин. У кандидатов при прогрессировании на фоне моно- или комбинированной ГТ (при гормонозависимом HER2-отрицательном РМЖ) рекомендовано определение мутаций в гене PIK3CA (не показано нацистам с сахарным диабетом I типа, а также неконтролируемым диабетом II типа). У пациентов с метастатическим тройным негативным РМЖ, не получавших лечение по поводу метастатической болезни, определение уровня экспрессии PD-L1 обычно определяется по ИГХ.
3	Злокачественное новообразование бронхов и легкого, МКБ 10: С34	При выявлении неплоскоклеточного (в том числе, диморфного) - молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене EGFR, BRAF V600E в биопсийном (операционном) материале, исследование транслокации генов ALK и ROS1. При отсутствии мутаций EGFR или транслокаций ALK - определение экспрессии белка PDL1 иммуногистохимическим методом (проводится для неплоскоклеточного и плоскоклеточного немелкоклеточного рака, только гистологический материал)
4	Рак яичников, рак маточной трубы, первичный рак брюшины, МКБ 10: С48.0, С48.1, С48.2, С56, С57	Всем пациенткам с серозными и эндометриоидными карциномами высокой степени злокачественности - молекулярно-генетическое исследование мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 в крови или взятием соскоба слизистой ротовой полости и/или в биопсийном (операционном) материале. Рекомендовано выполнение перед (или во время) платиносодержащей XT в 1 линии.
5	Меланома кожи и слизистых оболочек, МКБ 10: С43, С51, С60.9, С63.2, С69.0, С00 - С26, С30 - С32, С52, С53 С77, С78, С79, D03.0 - D03.9	Молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене BRAF обязателен (для стадии III). Молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене BRAF, при отсутствии мутации в гене BRAF - молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене c-KIT (для стадии IV)
6	Рак пищевода и кардии, МКБ 10:	У неоперабельных пациентов с аденокарциномой - кандидатов для противоопухолевой лекарственной терапии - рекомендуется исследование белка к рецепторам HER2/neu, статуса микросателлитной нестабильности (MSI). У пациентов с неоперабельным плоскоклеточным раком - кандидатов для иммунотерапии - рекомендуется исследование белка к рецепторам PD-L1 в опухоли с применением иммуногистохимических методов (оценка CPS).
7	Рак тела матки и саркома маки, МКБ 10: С54	Для серозного подтипа рака эндометрия при диссеминированном процессе и прогрессировании рекомендовано определение HER2/neu-статуса в опухолевом образце. При прогрессировании после 1 линии - кандидатов для иммунотерапии - определение MSIh/dMMR в опухоли
8	Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций, МКБ 10: С45.0, С45.1, С45.2, С45.7, С45.9	При прогрессировании после 1 линии - кандидатов для иммунотерапии с мезотелиомой плевры - рекомендуется определение уровня экспрессии PD-L1
9	Опухоли невыявленной первичной локализации, МКБ 10: С76-С80	При аденокарциноме: определение мутаций в генах EGFR, KRAS, NRAS, BRAF в биопсийном (операционном) материале и определение транслокаций гена ALK; исследование мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 в крови, исследование белка к рецепторам HER2/neu с применением иммуногистохимических методов или методом флюоресцентной гибридизации in situ (FISH). При плоскоклеточном раке: при прогрессировании после 1 линии - кандидатов для иммунотерапии - определение микросателлитных повторов ДНК в биопсийном (операционном) материале
10	Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей, МКБ 10: С65, С66	У кандидатов для проведения системной иммунотерапии (при наличие отдаленных метастазов) в 1-й линии рекомендовано проведение PD-L1-тестироваиия
11	Рак шейки матки, МКБ 10: С53	У кандидатов для проведения системной иммунотерапии, при прогрессировании рекомендовано определение экспрессии PD-L1.
12	Гастроинтестинальные стромальные опухоли, МКБ 10: С15-С20, С48	Рекомендуется молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене c-KIT
13	Рак желудка, МКБ 10: С16	Рекомендуется исследование HER2/neu при диссеминированном РЖ. Кандидатам для иммунотерапии в 3 и последующих линиях - определение микросателлитных повторов ДНК и/или определение экспрессии белка PD-L1
14	Рак желчевыводящей системы, МКБ 10: С22.1, С23, С24.0	Применение препаратов направленного действия - "таргетных агентов" в настоящее время не носит обязательного характера, но может быть рекомендовано в клинической практике при выявлении в опухоли соответствующих молекулярно-генетических нарушений по исчерпании стандартных терапевтических опций по решению консилиума специалистов: исследование мутаций в генах KRAS, ВRAF, ALK, NTRK, патолого-анатомическое исследование белка к рецепторам HER2/neu, определение микросателлитных повторов ДНК.