Приложение 1. Заявление на установление полномочий физического лица в качестве эксперта, привлекаемого к аккредитационной экспертизе

Приложение 1
к Положению об аккредитационной комиссии
Департамента образования и науки Курганской
области по проведению аккредитации экспертов
и экспертных организаций, привлекаемых
к аккредитационной экспертизе

                                        В Департамент образования и науки

                                        Курганской области

                                 Заявление

     на установление полномочий физического лица в качестве эксперта,

             привлекаемого к аккредитационной экспертизе

     1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

     2. Реквизиты документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

     3.  Контактная  информация,  адрес  места  жительства  и адрес места

пребывания  (в  случае  его отличия от адреса места жительства), телефон,

адрес электронной почты

_________________________________________________________________________

     4.  Уровень образования, наименование организации, выдавшей документ

о  высшем  образовании  и  (или)  о  квалификации, реквизиты документа об

образовании    и    (или)    квалификации,   наименование  специальности,

направления      подготовки,    профессии,    наименование    присвоенной

квалификации, год окончания обучения

_________________________________________________________________________

     5.    Ученая   степень,  ученое  звание,  отрасль  науки  и  научная

специальность,  по  которой присуждена ученая степень, ученое звание, год

присуждения ученой степени, ученого звания (при наличии)

_________________________________________________________________________

     6.    Дополнительное   профессиональное  образование  по  программам

профессиональной    переподготовки,  наименование  организации,  выдавшей

документ    о    квалификации,  наименование  образовательной  программы,

наименование   присвоенной  квалификации,  год  окончания  обучения  (при

наличии)

_________________________________________________________________________

     7.   Место  работы  (полное  наименование  и  адрес  местонахождения

работодателя), занимаемая должность (при наличии)

_________________________________________________________________________

     8.  Сведения  о  стаже (опыте) работы в организациях, осуществляющих

деятельность  в  сфере  образования  и  (или) федеральных государственных

органах,  обеспечивающих  и  осуществляющих  в пределах своей компетенции

функции    по    выработке    и  реализации  государственной  политики  и

нормативно-правовому   регулированию  в  области  организации  подготовки

кадров  в  интересах  обороны  и  безопасности  государства,  обеспечения

законности и правопорядка

_________________________________________________________________________

     9.    Уровень    образования,    укрупненная    группа    профессий,

специальностей  и  направлений подготовки, в отношении которых претендент

подает заявление

_________________________________________________________________________

     10.  Идентификационный  номер  налогоплательщика  и  страховой номер

индивидуального   лицевого  счета  в  системе  обязательного  пенсионного

страхования

_________________________________________________________________________

     11.    Сведения    об  идентификационном  номере  и  сроке  действия

электронной подписи (при наличии)

_________________________________________________________________________

     12.  Согласие  на  обработку  персональных  данных  в соответствии с

законодательством Российской Федерации:

     1)  даю  свое  согласие  на  обработку  сектором по лицензированию и

государственной  аккредитации  отдела государственного надзора и контроля

в  сфере  образования Департамента образования и науки Курганской области

(далее - Оператор) персональных данных, содержащихся в заявлении;

     2)   я  проинформирован,  что  под  обработкой  персональных  данных

понимаются  действия  (операции)  в рамках выполнения Федерального закона

от    27    июля    2006    года    N  152-ФЗ  "О  персональных  данных",

конфиденциальность  персональных  данных  соблюдается в рамках исполнения

Оператором  законодательства  Российской  Федерации. Оператор имеет право

осуществлять  действия  (операции)  с  предоставленными ему персональными

данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение    (обновление    и    изменение),  извлечение,  использование,

предоставление,    доступ,    обезличивание,    блокирование,   удаление,

уничтожение    и    передачу   в  правоохранительные  и  иные  органы,  в

образовательные учреждения;

     3)  Оператор  вправе  обрабатывать  персональные  данные посредством

внесения  их  в  электронные  базы данных, включение в реестры и отчетные

формы,    предусмотренные   документами,  регламентирующими  деятельность

Оператора;

     4)  настоящее  согласие  дано  мною  бессрочно  с  правом  отзыва  и

вступает в действие с момента подписания заявления;

     5)  я  оставляю  за  собой  право отозвать свое согласие посредством

составления  соответствующего  письменного  документа, который может быть

направлен    мною    в  адрес  Оператора  по  почте  заказным  письмом  с

уведомлением  о  вручении,  либо  вручен  лично представителю Оператора и

зарегистрирован в соответствии с правилами делопроизводства.

Дата               Подпись                 Расшифровка подписи