Приложение N 5. Протокол осмотра

Приложение N 5
к приказу Министерства
образования и науки
Смоленской области
от 29.01.2024 N 16-НК

ПРОТОКОЛ ОСМОТРА
N _________

"___" __________ 20___ г.                        ________________________

                                                 ________________________

                                                    (место составления)

Осмотр начат ___ час. ___ мин.

     окончен ___ час. ___ мин.

Должностным(и) лицом(ами):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (должность, ФИО лиц, проводивших осмотр)

На основании ____________________________________________________________

                      (реквизиты решения о проведении проверки)

и  руководствуясь  статьей   76   Федерального   закона   от   31.07.2020

N 248-ФЗ  "О  государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле

в    Российской    Федерации",  пунктом  40  Постановления  Правительства

Российской  Федерации  от  25.06.2021  N 997  "Об утверждении Положения о

федеральном  государственном  контроле  (надзоре)  в сфере образования" в

присутствии    руководителя    контролируемого    лица    (его  законного

представителя)

_________________________________________________________________________

       (ФИО руководителя контролируемого лица) (его представителя)

с участием эксперта (специалиста)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (ФИО, должность, место работы)

иных лиц, участвующих в проведении осмотра

_________________________________________________________________________

                             (ФИО подпись)

_________________________________________________________________________

                             (ФИО подпись)

_________________________________________________________________________

                             (ФИО подпись)

с использованием специальных технических средств ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

 (указывается техническое средство, используемое при проведении осмотра)

Произведен осмотр оборудования помещений контролируемого лица:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (с указанием адреса помещениями), а также с указанием вида, количества

     и иных идентификационных признаков обследуемых объектов, имеющих

    значение для контрольного (надзорного) мероприятия контролируемого

             лица в отношении которых был произведен осмотр)

Осмотром установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

По результатам осмотра к настоящему протоколу приобщены:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (материалы фото-, видеосъемки, копии документов с указанием вида

                       документа, номера и даты)

С протоколом ознакомлен:

_______________________________________               ___________________

(ФИО руководителя контролируемого лица)                    (подпись)

Эксперт (специалист)

_______________________________________               ___________________

               (ФИО)                                       (подпись)

Иные лица, участвующие в осмотре:

_______________________________________               ___________________

               (ФИО)                                       (подпись)

_______________________________________               ___________________

               (ФИО)                                       (подпись)

_______________________________________               ___________________

               (ФИО)                                       (подпись)

Лицо(а), проводившее(ие) осмотр:

_______________________________________               ___________________

               (ФИО)                                       (подпись)

_______________________________________               ___________________

               (ФИО)                                       (подпись)