Приложение N 4

Приложение N 4
к Порядку

Заключение
о необходимости (об отсутствии необходимости) проведения ремонта жилого помещения, собственником которого является ребенок-сирота (ребенок, оставшийся без попечения родителей, лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей), либо жилого помещения государственного жилищного фонда, право пользования которым сохранено за ребенком-сиротой (ребенком, оставшимся без попечения родителей, лицом из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей), в целях обеспечения надлежащего санитарного и технического состояния этих жилых помещений

N _____________

______________ (дата)

_____________________________________________________________

(адрес)

Межведомственная комиссия, созданная на основании

_____________________________________________________________

(правовой акт органа местного самоуправления)

от ________________ г. N __________ в составе:

председателя комиссии:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

членов комиссии:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

в присутствии собственника жилого помещения (ребенок-сирота) и опекуна:

_____________________________________________________________

и на основании акта обследования жилого помещения (квартиры)

_____________________________________________________________

(приводится заключение, взятое из акта обследования жилого помещения (квартиры))

установила, что _______________________________________________

_____________________________________________________________

(приводится обоснование принятого межведомственной комиссией заключения о необходимости (об отсутствии необходимости)

_____________________________________________________________

проведения ремонта жилого помещения)

Приложение к заключению:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Председатель межведомственной комиссии
(подпись)		(ФИО)

Члены межведомственной комиссии:
(подпись)		(ФИО)
(подпись)		(ФИО)
(подпись)		(ФИО)

Собственник жилого помещения (ребенок-сирота)
(подпись)		(ФИО)

Опекун
(подпись)		(ФИО)