Приложение. Заявление о приватизации служебного жилого помещения

Приложение
к Порядку принятия решений
о приватизации медицинскими работниками
служебных жилых помещений или решений
об отказе медицинским работникам
в приватизации служебных
жилых помещений

                                                                  (форма)

                                              В администрацию

                                         муниципального образования

                                             "Город Новодвинск"

                                   от ___________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                     зарегистрированного(ой) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                         проживающего(ой) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                         номер контактного телефона

                                   ______________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               о приватизации служебного жилого помещения

     На основании Закона Российской Федерации от 04.07.1991  N 1541-1  "О

приватизации жилищного фонда в Российской Федерации", в  соответствии  со

статьей 13.1. Положения  о  правовом  регулировании  в  области  жилищных

отношений на территории муниципального  образования  "Город  Новодвинск",

утвержденного  решением  Городского   Совета   депутатов   муниципального

образования "Город Новодвинск"  от  18.12.2009  N 23,  прошу   передать в

собственность   (совместную,   долевую)   служебное    жилое    помещение

специализированного муниципального жилищного  фонда,  предоставленное  по

договору найма служебного жилого помещения от _______________ N _________

по адресу: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

 Граждане, имеющие право пользования жилым помещением по договору найма

                       служебного жилого помещения

N п/п	Ф.И.О. (полностью) с учетом лиц, проходящих срочную службу в РА или находящихся на учебе, в МЛС	Родственные отношения	% долевого участия	Подписи совершеннолетних членов семьи, подтверждающих согласие на приватизацию жилого помещения

           Сведения о лицах, приватизирующих жилое помещение:

N п/п	Ф.И.О. (полностью)	Число, месяц и год рождения	Данные паспорта			Дата регистрации
			серия	номер	кем и когда выдан

     Общая площадь жилого помещения ___________ кв. м, число комнат _____

     Сведения  о  жилом  помещении: квартира  расположена на ______ этаже

____ этажного _____________________________________ дома

              (кирпичного, панельного, деревянного)

     Заявитель гарантирует:

     - что   ранее  право  на  приобретение  в  собственность  бесплатно,

согласно  ст. 11  Закона  Российской  Федерации "О приватизации жилищного

фонда  в Российской Федерации" гражданами, приобретающими жилое помещение

в собственность, не использовано;

     - отсутствие  у заявителя и членов семьи заявителя на день обращения

с  заявлением  в собственности либо пользовании (по договору найма) иного

жилого    помещения   на  территории  муниципального  образования  "Город

Новодвинск";

     - отсутствие  факта  совершения  заявителем  и  (или)  членами семьи

заявителя    сделок    по   отчуждению  жилых  помещений,  находящихся  в

собственности,    повлекших  намеренное  ухудшение  жилищных  условий,  в

течение последних пяти лет, предшествующих дню обращения с заявлением.

     Прилагаемые документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________  _________________  _____________________________ <*>

      (дата)             (подпись)          (расшифровка подписи)

-----------------------------

<*> В случае передачи служебного жилого помещения в общую долевую собственность медицинского работника и проживающих совместно с медицинским работником членов семьи заявление подписывается всеми указанными лицами.

     К   заявлению    прилагается(ются)    согласие(ия)    на   обработку

персональных данных по форме согласно приложению к настоящему заявлению.