Приложение. Заявление о возмещении расходов, понесенных на установку, замену, поверку приборов учета горячей и холодной воды

Приложение
к Порядку возмещения нанимателям жилых
помещений из состава муниципального
жилищного фонда расходов, понесенных
ими на установку, замену, поверку
приборов учета горячей и холодной воды

                                              В администрацию

                                        муниципального образования

                                            "Город Новодвинск"

                                  от ____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                  проживающего(ей) по адресу:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                              почтовый адрес:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                        номер контактного телефона

                                  _______________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

о возмещении расходов, понесенных на установку, замену, поверку приборов

                      учета горячей и холодной воды

     Прошу возместить расходы, понесенные мной на _______________________

                                             (установку, замену, поверку)

_________________________________________________________________________

              (прибора(ов) учета горячей, холодной воды)

в жилом помещении, расположенном по адресу: _____________________________

________________________________________________________________________,

в размере ______________________________________________________________.

Жилое помещение предоставлено мне на основании __________________________

                                                 (договор найма, ордер)

_________________________________________________________________________

                            (дата, номер)

Денежные средства прошу перечислить на счет по следующим реквизитам:

_________________________________________________________________________

                     (банковские реквизиты счета)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаемые документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________    ____________________    ____________________________

     (дата)               (подпись)              (расшифровка подписи)

-----------------------------

К  заявлению  прилагается  согласие  на  обработку персональных данных по

форме согласно приложению к настоящему заявлению