Приложение N 4. Заявление об исправлении опечаток и (или) ошибок, допущенных в документах, выданных в результате предоставления муниципальной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в нежилое помещение
и нежилого помещения в жилое помещение"

Заявление
об исправлении опечаток и (или) ошибок, допущенных в документах, выданных в результате предоставления муниципальной услуги

"__" __________ 20___ г.

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

1. Сведения о заявителе

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Место жительства заявителя
1.1.3	Почтовый адрес
1.1.4	Адрес электронной почты
1.1.5	Номер контактного телефона
1.1.6	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.6.1	Вид
1.1.6.2	Серия, номер
1.1.6.3	Выдан, код подразделения
1.1.6.4	Дата выдачи
1.1.7	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем
1.2	Сведения о юридическом лице, в случае если заявителем является юридическое лицо:
1.2.1	Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
1.2.2	Организационно-правовая форма и сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре юридических лиц
1.2.3	Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
1.2.4	Юридический адрес
1.2.5	Почтовый адрес
1.2.6	Адрес электронной почты
1.2.7	Номер контактного телефона

2. Данные представителя (уполномоченного лица)

2.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.2	Место жительства заявителя
2.3	Почтовый адрес
2.4	Адрес электронной почты
2.5	Номер контактного телефона
2.6	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
2.6.1	Вид
2.6.2	Серия, номер
2.6.3	Выдан
2.6.4	Дата выдачи

3. Сведения о выданном уведомлении о переводе (отказе в переводе) жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

N	Орган, выдавший уведомление о переводе (отказе в переводе) жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение	Номер документа	Дата документа

4. Обоснование для внесения исправлений в уведомление о переводе (отказе в переводе) жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

N	Данные (сведения), указанные в уведомлении о переводе (отказе в переводе) жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение	Данные (сведения), которые необходимо указать в уведомлении о переводе (отказе в переводе) жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение	Обоснование с указанием реквизита (-ов) документа (-ов), документации, на основании которых принималось уведомление о переводе (отказе в переводе) жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Прошу внести исправления в уведомление о переводе (отказе в переводе) жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Приложение: _________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: _____________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: ____________________________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ______________________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)