Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача акта освидетельствования проведения
основных работ по строительству (реконструкции)
объекта индивидуального жилищного строительства с
привлечением средств материнского (семейного) капитала"
Заявление
о предоставлении муниципальной услуги "Выдача акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала"
"__" __________ 20___ г.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления)
1. Сведения о заявителе
1.1 |
Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо: |
|
1.1.1 |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
1.1.2 |
Место жительства заявителя |
|
1.1.3 |
Почтовый адрес |
|
1.1.4 |
Адрес электронной почты |
|
1.1.5 |
Номер контактного телефона |
|
1.1.6 |
Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем) |
|
1.1.6.1 |
Вид |
|
1.1.6.2 |
Серия, номер |
|
1.1.6.3 |
Выдан |
|
1.1.6.4 |
Дата выдачи |
|
1.1.7 |
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем |
|
2. Данные представителя (уполномоченного лица)
2.1 |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
2.2 |
Место жительства заявителя |
|
2.3 |
Почтовый адрес |
|
2.4 |
Адрес электронной почты |
|
2.5 |
Номер контактного телефона |
|
2.6 |
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя |
|
2.6.1 |
Вид |
|
2.6.2 |
Серия, номер |
|
2.6.3 |
Выдан |
|
2.6.4 |
Дата выдачи |
|
Прошу выдать акт освидетельствования проведения основных работ по строительству объекта индивидуального жилищного строительства (монтаж фундамента, возведение стен и кровли); реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства, в результате которой общая площадь жилого помещения (жилых помещений) реконструируемого объекта увеличивается не менее чем на учетную норму площади жилого помещения (нужное подчеркнуть) по адресу:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Сведения о застройщике или заказчике (представителе застройщика или заказчика) (нужное подчеркнуть):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество,
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(паспортные данные, место проживания, телефон)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве -
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
заполняется при наличии представителя застройщика или заказчика)
Сведения о выданном разрешении на строительство:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(номер, дата выдачи разрешения, наименование органа исполнительной власти
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
или органа местного самоуправления, выдавшего разрешение)
Сведения о лице, осуществляющем строительство (представителе лица, осуществляющего строительство), (нужное подчеркнуть):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства о
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс -
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
для юридических лиц; фамилия, имя, отчество, паспортные данные,
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
место проживания, телефон/факс - для физических лиц,
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
номер и дата договора)
Приложение: __________________________________________________________
Номер телефона и адрес электронной почты для связи: _____________________
Результат предоставления услуги прошу:
направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" |
|
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: ______________________________________________________________________ |
|
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _______________________________________________________________________ |
|
Указывается один из перечисленных способов |
_______________________ |
|
__________________________________ |
(подпись) |
|
фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.