Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Выдача акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала"

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача акта освидетельствования проведения
основных работ по строительству (реконструкции)
объекта индивидуального жилищного строительства с
привлечением средств материнского (семейного) капитала"

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги "Выдача акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала"

"__" __________ 20___ г.

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

1. Сведения о заявителе

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Место жительства заявителя
1.1.3	Почтовый адрес
1.1.4	Адрес электронной почты
1.1.5	Номер контактного телефона
1.1.6	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.6.1	Вид
1.1.6.2	Серия, номер
1.1.6.3	Выдан
1.1.6.4	Дата выдачи
1.1.7	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем

2. Данные представителя (уполномоченного лица)

2.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.2	Место жительства заявителя
2.3	Почтовый адрес
2.4	Адрес электронной почты
2.5	Номер контактного телефона

2.6	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
2.6.1	Вид
2.6.2	Серия, номер
2.6.3	Выдан
2.6.4	Дата выдачи

Прошу выдать акт освидетельствования проведения основных работ по строительству объекта индивидуального жилищного строительства (монтаж фундамента, возведение стен и кровли); реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства, в результате которой общая площадь жилого помещения (жилых помещений) реконструируемого объекта увеличивается не менее чем на учетную норму площади жилого помещения (нужное подчеркнуть) по адресу:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Сведения о застройщике или заказчике (представителе застройщика или заказчика) (нужное подчеркнуть):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество,

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(паспортные данные, место проживания, телефон)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве -

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

заполняется при наличии представителя застройщика или заказчика)

Сведения о выданном разрешении на строительство:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(номер, дата выдачи разрешения, наименование органа исполнительной власти

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

или органа местного самоуправления, выдавшего разрешение)

Сведения о лице, осуществляющем строительство (представителе лица, осуществляющего строительство), (нужное подчеркнуть):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства о

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс -

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

для юридических лиц; фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

место проживания, телефон/факс - для физических лиц,

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

номер и дата договора)

Приложение: __________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: _____________________

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: ______________________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _______________________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

_______________________		__________________________________
(подпись)		фамилия, имя, отчество (при наличии)