Приложение N 8. Заявление о предоставлении государственной (муниципальной) услуги на бумажном носителе

Приложение N 8
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                         Заявление

           о предоставлении государственной

         (муниципальной) услуги на бумажном носителе

                             Руководителю Управления образования

                             администрации города Сосновоборска

                             ____________________________________________

                                        (Ф.И.О. руководителя)

                             От _________________________________________

                                        (Ф.И.О. Заявителя)

                             Проживающего (ей) по адресу:

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             Тел.________________________________________

                            Заявление

        для направления в образовательную организацию,

        реализующую программу дошкольного образования

     Прошу поставить  на  учет  для  получения  места  в  образовательной

организации, реализующей программу дошкольного образования. моего ребенка

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)________________________

_________________________________________________________________________

дата рождения____________________________________________________________

     Реквизиты свидетельства о рождении ребенка

_________________________________________________________________________

     Адрес  места  жительства  (места  пребывания,   места   фактического

проживания) ребенка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты документа, удостоверяющего  личность  родителя  (законного

представителя)                                                    ребенка

_________________________________________________________________________

     Реквизиты  документа,  подтверждающего   установление     опеки (при

наличии) ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес   электронной   почты   родителя   (законного   представителя)

____________________________

     Язык образования ___________________________________________________

     Потребность обучения по адаптированной образовательной программе для

детей с ОВЗ, создании специальных условий для ребенка-инвалида  (имеется/

не имеется) _____________________________________________________________

     Направленность дошкольной группы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Режим пребывания ___________________________________________________

     Желаемая дата приема на обучение ___________________________________

     Хотел  (а)  бы  получить  место  для   ребенка   в   образовательной

организации,  реализующей  программу  дошкольного  образования   (указать

наименование организации) _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Имеющиеся льготы ___________________________________________________

     Информация  о  братьях  и   (или)   сестрах,       обучающихся в ДОУ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г. Подпись _______________

     В соответствии с Федеральным законом N 152-ФЗ от 27.07.2006 года  "О

персональных  данных"  выражаю  свое   согласие   на     обработку (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение (передачу) способами,  не  противоречащими

закону, моих персональных  данных  и  данных  моего  ребенка,  а  именно:

фамилии, имени,  отчества,  даты  рождения,  контактные  телефоны,  место

жительства, паспортные данные, состояния здоровья)

"__" ____________ 20__ г. Подпись ________________