Приложение N 5. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 5
к Административному регламенту

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

    О ПРЕДВАРИТЕЛЬНОМ СОГЛАСОВАНИИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА

                        Кому ____________________________________________

                        (должностное лицо органа местного самоуправления)

                        (от) ____________________________________________

                        _________________________________________________

                        (Ф.И.О. заявителя)

                        в лице представителя ____________________________

                        (Ф.И.О. представителя)

                        действующего на основании

                        _________________________________________________

                        (наименование и реквизиты документа,

                        подтверждающего полномочия представителя)

                        Реквизиты заявителя:

                        _________________________________________________

                        (для физических лиц: реквизиты документа,

                        удостоверяющего личность (серия, номер, кем и

                        когда выдан); для юридических лиц: наименование

                        организации, организационно-правовая форма)

                        Адрес: __________________________________________

                        Телефон: ________________________________________

                        E.mail: _________________________________________

                              заявление.

Прошу Вас предварительно согласовать предоставление земельного участка

без проведения торгов ___________________________________________________

                                   (указать вид права)

в целях использования __________________________________________________,

расположенного по адресу: ________________________________________, общей

площадью ______________, в соответствии с приложенной схемой расположения

земельного участка на кадастровом плане территории.

Основания предоставления земельного участка без проведения торгов:

____________________________________________ ЗК РФ от 25.10.2001 N 136-ФЗ

Способ выдачи результата предоставления услуги __________________________

Дополнительно сообщаю: __________________________________________________

Приложение: _____________________________________________________________

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу: _______________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _______________
Указывается один из перечисленных способов

Заявитель _____________________________/_________________________________

                         (подпись, расшифровка)

"____"____________ 20__ г.

Заявление принял: _____________________/_________________________________

                           (подпись, расшифровка)

"____"____________ 20__ г.