Приложение N 2. Рекомендуемая форма заявления для получения государственной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по установлению, изменению
и прекращению существования зон
санитарной охраны источников питьевого и
хозяйственно-бытового водоснабжения
на территории Республики Коми

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ

Фирменный бланк заявителя (при наличии)

Исх. N __________ от ____________

Министерство природных ресурсов и охраны окружающей среды

Республики Коми

N запроса <1>
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество <2>
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП
ИНН

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес места регистрации/ места жительства (пребывания)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес <4>

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ <3>
на установление (изменение или прекращение) существования зон санитарной охраны источников питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения на территории Республики Коми

Прошу установить, или изменить, или прекратить существование зон санитарной охраны источников питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения на территории Республики Коми:

_____________________________________________________________________

(указать название проекта ЗСО)

Представлены следующие документы:

1) __________________________________________________________________

2) __________________________________________________________________

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество <2>
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес места регистрации/места жительства (пребывания) представителя заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес представителя заявителя <4>

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Дата

Подпись/ФИО <2> МП. <2>

______________________________

<1> номер не указывается;

<2> при наличии;

<3> в заявлении в обязательном порядке должны быть заполнены все поля;

<4> заполняется в случае, если адрес места регистрации/места жительства не совпадает с почтовым адресом.

______________________________

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ

Фирменный бланк заявителя (при наличии)

Исх. N __________ от ____________

Министерство природных ресурсов и охраны окружающей среды

Республики Коми

N запроса <1>
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (индивидуального предпринимателя)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество <2> руководителя юридического лица
ОГРН
ИНН

Адрес места регистрации

Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус				Квартира

Почтовый адрес <4>

Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ <3>
на установление (изменение или прекращение) существования зон санитарной охраны источников питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения на территории Республики Коми

Прошу установить, или изменить, или прекратить существование зон санитарной охраны источников питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения на территории Республики Коми:

_____________________________________________________________________

(указать название проекта ЗСО)

Представлены следующие документы:

1) __________________________________________________________________

2) __________________________________________________________________

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество <2>
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес места регистрации/места жительства (пребывания) представителя заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес представителя заявителя <5>

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Дата

Подпись/ФИО <2> МП. <2>

______________________________

<1> номер не указывается;

<2> при наличии;

<3> в заявлении в обязательном порядке должны быть заполнены все поля;

<4> заполняется в случае, если адрес места регистрации не совпадает с почтовым адресом.

______________________________