Приложение. Заявление о согласии на назначение членом Избирательной комиссии Республики Крым с правом решающего голоса

Приложение
к Постановлению Государственного
Совета Республики Крым
от 21 марта 2024 года N 2125-2/24

                                          В Государственный Совет

                                          Республики Крым

                                          от гражданина Российской

                                          Федерации

                                          _______________________________

                                          ______________________________,

                                          (Фамилия, имя отчество)

                                          предложенного _________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          (Наименование субъекта права

                                          внесения предложения)

                                          для назначения членом

                                          Избирательной комиссии

                                          Республики Крым с правом

                                          решающего голоса

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

       о согласии на назначение членом Избирательной комиссии

              Республики Крым с правом решающего голоса

     Даю  согласие  на  назначение  меня  членом  Избирательной  комиссии

Республики Крым с правом решающего голоса.

     С положениями Федерального закона  от 12 июня 2002 года  N 67-ФЗ "Об

основных гарантиях избирательных прав и права на  участие  в  референдуме

граждан Российской Федерации" и Закона Республики Крым от 26 февраля 2019

года  N 572-ЗРК/2019  "О  выборах   депутатов   Государственного   Совета

Республики   Крым",   регулирующими   деятельность  членов  избирательных

комиссий, ознакомлен.

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом 1 статьи 29 Федерального закона от 12 июня 2002 года  N 67-ФЗ "Об

основных гарантиях избирательных прав и права на  участие  в  референдуме

граждан Российской Федерации".

     О себе сообщаю следующие сведения:

     дата                                место

     рождения _____________  ______      рождения ______________________,

            (Число) (Месяц)  (Год)

     имею гражданство Российской Федерации, вид документа _______________

     ____________________________________________________________________

         (Паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина (серия,

             номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа))

     место работы _______________________________________________________

              (Наименование основного места работы или службы, должность,

                                при их отсутствии -

     ____________________________________________________________________

    род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим

     ____________________________________________________________________

   указываются сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях)

     образование _______________________________________________________,

        (Уровень образования, специальность, квалификация в соответствии

                с документом, подтверждающим сведения об образовании

                                и (или) квалификации)

     адрес места жительства _____________________________________________

                      (Почтовый индекс, наименование субъекта Российской

     ___________________________________________________________________,

     Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома,

                              корпус, квартира)

     телефон ___________________________________________________________,

             (Номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

     адрес электронной почты (при наличии) ______________________________

                                                     __________________

                                                          (Подпись)

                                                     __________________

                                                           (Дата)

     Уведомлен(а),   что   на   основании  пункта  2  части  1  статьи  6

Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

в   целях  выполнения  возложенных  в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации на Государственный Совет Республики Крым  полномочий

в рамках отношений,  связанных с  назначением меня  членом  Избирательной

комиссии   Республики  Крым,  мои  персональные  данные,  содержащиеся  в

настоящем заявлении, будут обрабатываться указанным органом.

     В соответствии с  требованиями статьи 9  Федерального  закона  от 27

июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", действуя по  собственной

воле и в  своем  интересе,  в  целях  реализации  моих  полномочий  члена

Избирательной  комиссии  Республики   Крым,   обеспечения   открытости  и

гласности в  деятельности  Избирательной  комиссии  Республики  Крым  даю

согласие  Государственному  Совету  Республики  Крым  на  обработку  моих

персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата рождения,  гражданство,

место работы, образование, должность  в  составе  Избирательной  комиссии

Республики   Крым,   субъект   предложения   моей  кандидатуры  в  состав

Избирательной   комиссии   Республики   Крым,   фотография,  -  в   форме

распространения  путем  размещения  в  информационно-телекоммуникационной

сети  Интернет  (информационные  ресурсы:  официальный сайт и официальные

страницы Государственного Совета Республики Крым), в  средствах  массовой

информации.

     Настоящее согласие действует с момента его подписания  до дня отзыва

по моему письменному заявлению.

                                                     __________________

                                                          (Подпись)

                                                     __________________

                                                           (Дата)