Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении услуги

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка,
находящегося в государственной или
муниципальной собственности, гражданину
или юридическому лицу в собственность бесплатно"

Форма заявления
о предоставлении услуги

	Кому:
		(наименование уполномоченного органа)
	от кого:
		(полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица, ИП)
		(контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес)
		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, контактный телефон, адрес электронной почты, адрес регистрации, адрес фактического проживания уполномоченного лица)
		(данные представителя заявителя)

Заявление о предоставлении земельного участка

Прошу предоставить земельный участок с кадастровым номером ______________

в собственность бесплатно

Основание предоставления земельного участка: ________________________ <5>

Цель использования земельного участка ___________________________________

Реквизиты решения об  изъятии земельного участка для государственных  или

муниципальных нужд __________________________________________________ <6>

Реквизиты решения об утверждении документа  территориального планирования

и (или) проекта планировки территории _______________________________ <7>

Реквизиты   решения   о   предварительном    согласовании  предоставления

земельного участка __________________________________________________ <8>

Приложение:

Результат предоставления услуги прошу:

Направить в форме электронного документа в личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенный по адресу:
Направить на бумажном носителе на почтовый адрес:
Указывается один из перечисленных способов

(подпись)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))		Дата

<5> Указывается   основание   предоставления   земельного   участка   без

проведения  торгов  из  числа   предусмотренных  статьей 39.5  Земельного

кодекса Российской Федерации оснований.

<6> Указывается в случае, если земельный участок предоставляется   взамен

земельного участка, изымаемого  для  государственных  или   муниципальных

нужд.

<7> Указывается в случае, если  земельный  участок  предоставляется   для

размещения   объектов,  предусмотренных  указанным  документом  и   (или)

проектом.

<8> Указывается   в   случае,  если  испрашиваемый    земельный   участок

образовывался   или  его  границы  уточнялись  на  основании  решения   о

предварительном согласовании предоставления земельного участка.