Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении земельного участка

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

           Форма заявления о предоставлении земельного участка

                        Кому ____________________________________________

                        (должностное лицо органа местного самоуправления)

                        (от) ____________________________________________

                        _________________________________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя)

                        в лице представителя ____________________________

                        (Ф.И.О. представителя)

                        действующего на основании

                        _________________________________________________

                            (наименование и реквизиты документа,

                          подтверждающего полномочия представителя)

                        Реквизиты заявителя:

                        _________________________________________________

                        (для физических лиц: реквизиты документа,

                        удостоверяющего личность (серия, номер, кем и

                        когда выдан); для юридических лиц: наименование

                        организации, организационно-правовая форма)

                        Адрес: __________________________________________

                        Телефон: ________________________________________

                        E.mal: __________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    Вас    предоставить    без  проведения  торгов  в  (аренду,

собственность,  постоянное  (бессрочное) пользование) земельный участок с

кадастровым  номером  ____________________,  общей  площадью  __________,

расположенный                                по                   адресу:

____________________________________________________________,         вид

разрешенного   использования  __________________________________________,

сроком аренды (для аренды) ___________________.

     Основание  предоставления  земельного участка без проведения торгов:

_______________ ЗК РФ от 25.10.2001 г. N 136-ФЗ.

     Решение  о  предварительном  согласовании  предоставления земельного

участка N _________ от ________ _________________________________________

(указывается в случае если испрашиваемый земельный участок образовывался

    или его границы уточнялись на основании данного решения)

     Способ выдачи результата предоставления услуги ____________________.

_________________________________________________________________________

     Дополнительно сообщаю: ____________________________________________.

Заявитель ________________________________/______________________________

                             (подпись, расшифровка)

"____" ____________ 20__ г.

Заявление принял: _________________________/_____________________________

                               (подпись, расшифровка)

"____" ____________ 20__ г.