Приложение N 3. Лист маршрутизации беременной женщины на родоразрешение

Приложение N 3
УТВЕРЖДЕНО
приказом департамента
здравоохранения
Брянской области
от 15 июня 2021 г. N 540

Наименование медицинской организации ____________________________________

Лист
маршрутизации беременной женщины на родоразрешение

(оформляется в 36-37 недель и вклеивается в обменную и индивидуальную карты беременной на 1 странице).

Ф.И.О. беременной _______________________________________________________

Диагноз: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Степень риска развития осложнений: ______________________________________

                                         (низкая, средняя, высокая)

Подлежит родоразрешению в учреждении родовспоможения ____________________

                                                        (I, II, IIIA-ПЦ)

группы, _________________________________________________________________

                  (указать наименование МО для родоразрешения)

Дородовая госпитализация: показана/нет __________________________________

                                     (указать в каком сроке беременности)

Дата ________________________________

Подпись лечащего врача (с расшифровкой) _____________ (_________________)

                                                           (Ф.И.О.)

Подпись заведующего женской консультацией

(заместителя главного врача) с расшифровкой _________ (_________________)

                                                           (Ф.И.О.)

Отметка беременной об ознакомлении: _________________ (_________________)

                                         (подпись)          (Ф.И.О.)