Приложение N 17. Лист консультации ДКЦ ГБУЗ "БГБ N 1"

Приложение N 17
УТВЕРЖДЕНО
приказом департамента
здравоохранения
Брянской области
от 15 июня 2021 г. N 540

Лист консультации ДКЦ ГБУЗ "БГБ N 1"

     (Заполняется при консультации по телефону специалистами ДКЦ ПЦ и

  сотрудниками медицинских организаций на месте, при очной консультации -

  специалистами ДКЦ ПЦ. В обязательном порядке вклеивается в медицинскую

                            карту пациента)

Дата ___________________________________ время __________________________

Учреждение здравоохранения ______________________________________________

ФИО дежурного врача учреждения __________________________________________

ФИО пациентки ___________________________________________________________

Жалобы __________________________________________________________________

Анамнез заболевания _____________________________________________________

(коротко) _______________________________________________________________

дата, время поступления в стационар _____________________________________

Соматический анамнез: ___________________________________________________

рост ______________________________ вес _________________________________

Гинекологический анамнез: _______________________________________________

Акушерский анамнез: Б ____________ Р ____________ А ___________ В _______

Течение настоящей беременности __________________________________________

Прибавка в весе за беременность: __________ вес__________________________

Общее состояние: средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое, крайне тяжелое

_________________________________________________________________________

Сознание: ясное, спутанное, сопор, кома _________________________________

АД _____________ пульс __________ t ___________ ЧДД _____________________

Головная боль _______________ тошнота __________________ рвота __________

боли в эпигастрии ____________________, нарушение зрения ________________

Высота стояния дна матки (см) ____________

Окружность живота (см) ___________________

Наличие родовой деятельности (схватки по ________ через ________)

Состояние матки (болезненная, безболезненная, тонус матки _____________)

Сердцебиение плода _______________________

Выделения из половых путей (цвет, количество) _________________________

Status specialis (вагинальное исследование):

Диагноз: ________________________________________________________________

Лабораторные данные:

Б/Х крови (асат _______ алат _________ глюкоза ______ общий белок _______

Гематокрит _____________________________ ПТИ ____________________________

OAK:

гемоглобин ___________ лейкоцитоз ___________ тромбоциты ________________

ОАМ: белок ___________ Суточная протеинурия ______ Суточный диурез ______

Рентген грудной клетки (по показаниям) __________________________________

УЗИ (по показаниям) _____________________________________________________

Дополнения ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проведено лечение _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

РЕКОМЕНДОВАНО:

1. Организационные мероприятия _____________________________________________________

2. Лечебные мероприятия (обследование, консультации, лечение - с конкретным указанием названий медикаментов, способа введения, рекомендованных доз) ________________________________________

Тактическое решение: выезд бригады, транспортировка силами учреждения

Контрольная связь через: 2 часа _______, 6 часов _______, 8 часов _______, 12 часов ______, 24 часа __________

ФИО врача (врачей)

ДКЦ _____ ПЦ _________________________ Подпись ________________________________