Приложение. Акт приема-передачи

Приложение
к договору о предоставлении
технических средств реабилитации
за плату во временное пользование

Акт приема-передачи

___________________________________ (место составления Акта приема-передачи)

"__" __________ _____ г.

____________________________________________________________,

(наименование муниципальной организации социального обслуживания, расположенной на территории Кемеровской области - Кузбасса)

именуемое в дальнейшем "Учреждение", в лице

____________________________________________________________,

действующего на основании Устава, с одной стороны, и

_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

адрес места жительства (места пребывания)

_____________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность _________ серия _____ N _________

кем выдан _____________________________ дата выдачи ____________

именуемый в дальнейшем "Получатель" с другой стороны, совместно именуемые "Стороны", оформили настоящий Акт приема-передачи о нижеследующем:

1. Во исполнение договора о предоставлении технических средств реабилитации за плату во временное пользование от ___________ N ___, заключенного между Учреждением и Получателем,

____________________________________________________ передает

(Учреждение / Получатель [нужное указать])

__________________________________________ техническое средство

(Учреждению / Получателю [нужное указать])

реабилитации

____________________________________________________________.

(наименование технического средства реабилитации)

2. Техническое средство реабилитации передается в исправном состоянии.

3. Стороны претензий друг к другу не имеют.

4. Настоящий Акт приема-передачи составлен в 2 экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для каждой Стороны.

5. Реквизиты и подписи Сторон

Учреждение Полное наименование Учреждения _________________________	Получатель Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________
Адрес (место нахождения) Учреждения _________________________ _________________________	Данные документа, удостоверяющего личность _________________________ _________________________
ИНН ____________________ Банковские реквизиты _________________________	Адрес места жительства (места пребывания) _________________________
________/________________	__________/__________________
(подпись) (расшифровка подписи) МП.	(подпись) (расшифровка подписи)