Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение Г1
Вопросник для установления потенциального этиотропного фактора хронического ГП
Название: Вопросник воздействий при хроническом гиперчувствительном пневмоните
Оригинальное название: Chronic Hypersensitivity Pneumonitis Exposure Questionnaire
Источник: Barnes Y., Morisset J., Molyneaux Ph. et al. A systematically derived exposure assessment instrument for chronic hypersensitivity pneumonitis. Chest 2020; 157(6):1506-1512. doi: 10.1016/j.chest.2019.12.018.
Тип (подчеркнуть):
- шкала оценки
- индекс
- вопросник
- другое (уточнить):
Назначение: выявление потенциального этиотропного фактора хронического ГП у данного пациента
Вопросник воздействий при хроническом гиперчувствительном пневмоните
Часть 1. Вспомните места, где вы регулярно проводите время (дом, работа, другие места, например, гараж, подвал), и отметьте воздействия, которым вы подвергаетесь регулярно.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подвергались ли вы каким-либо другим воздействиям?
Часть 2. Для каждого воздействия, которое вы отметили в части 1, укажите следующие детали:
Воздействие |
|
|
|
Дата начала воздействия (месяц/год) |
_____/_________ |
_____/_________ |
_____/_________ |
Дата начала симптомов (месяц/год) |
_____/_________ |
_____/_________ |
_____/_________ |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.