Приложение Г1. Вопросник для установления потенциального этиотропного фактора хронического ГП

Приложение Г1

Вопросник для установления потенциального этиотропного фактора хронического ГП

Название: Вопросник воздействий при хроническом гиперчувствительном пневмоните

Оригинальное название: Chronic Hypersensitivity Pneumonitis Exposure Questionnaire

Источник: Barnes Y., Morisset J., Molyneaux Ph. et al. A systematically derived exposure assessment instrument for chronic hypersensitivity pneumonitis. Chest 2020; 157(6):1506-1512. doi: 10.1016/j.chest.2019.12.018.

Тип (подчеркнуть):

- шкала оценки

- индекс

- вопросник

- другое (уточнить):

Назначение: выявление потенциального этиотропного фактора хронического ГП у данного пациента

Вопросник воздействий при хроническом гиперчувствительном пневмоните

Часть 1. Вспомните места, где вы регулярно проводите время (дом, работа, другие места, например, гараж, подвал), и отметьте воздействия, которым вы подвергаетесь регулярно.

Видимая плесень	Птицы / птичьи перья / помет
Запах плесени	Заплесневелое сено / силос
Повреждение водой, влажность, протечка	Органические вещества (навоз, компост)
Увлажнители / кондиционеры с водными резервуарами	Изоцианаты (аэрозольная краска, полиуретан, лак)
Джакузи / бассейны / спа	Жидкости для металлообработки (хладоагенты, смазки)
Пуховые или перьевые изделия	Овощеводство (выращивание грибов, сортировка лука)
Испарения / газы / дымы	Производство продуктов питания (сыр)
Духовые музыкальные инструменты	Деревообработка (древесная пыль, плесень на дереве, пробка, клен)

Подвергались ли вы каким-либо другим воздействиям?

Часть 2. Для каждого воздействия, которое вы отметили в части 1, укажите следующие детали:

Воздействие
Дата начала воздействия (месяц/год)	_____/_________	_____/_________	_____/_________
Дата начала симптомов (месяц/год)	_____/_________	_____/_________	_____/_________
Уменьшились ли симптомы после устранения воздействия	ДА/НЕТ	ДА/НЕТ	ДА/НЕТ
Как долго продолжалось воздействие?	<1 месяца 1 - 3 месяца 3 - 6 месяцев 6 - 12 месяцев 1 - 5 лет >5 лет	<1 месяца 1 - 3 месяца 3 - 6 месяцев 6 - 12 месяцев 1 - 5 лет >5 лет	<1 месяца 1 - 3 месяца 3 - 6 месяцев 6 - 12 месяцев 1 - 5 лет >5 лет

Ключ (интерпретация): выбранные пациентом воздействия с учетом сроков, длительности воздействия и связи с симптомами заболевания могут рассматриваться в качестве потенциальных этиотропных факторов гиперчувствительного пневмонита у данного пациента.

Пояснения. Вопросник помогает пациенту вспомнить те воздействия, которым он регулярно подвергался, а также установить сроки и длительность этих воздействий и оценить их потенциальную роль в развитии заболевания у данного пациента.