Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Приложение А3

Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

1. Авдеев С.Н. Гиперчувствительный пневмонит. Пульмонология. 2021. 31 (1): 88-99. https://doi.org/10.18093/0869-0189-2021-31-1-88-99.

2. Авдеев С.Н., Чикина С.Ю., Тюрин И.Е. и соавт. Хронические фиброзирующие интерстициальные заболевания легких с прогрессирующим фиброзным фенотипом: резолюция Междисциплинарного Совета экспертов. Пульмонология. 2021. 31 (4): 505 - 510. https://doi.org/10.18093/0869-0189-2021-31-4-505-510.

3. Инструкция по медицинскому применению препарата Варгатеф/ электронный ресурс/ Доступно по ссылке: https://lk.regmed.ru/Register/EAEU_SmPC

Характеристики острого и хронического ГП

Источник: Vasakova M., Morell F., Walsh S. et al. Hypersensitivity pneumonitis: perspectives in diagnosis and management. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2017;196:680 - 689.

Авдеев, С.Н. Гиперчувствительный пневмонит / С.Н. Авдеев // Пульмонология. - 2021. - Т. 31. - N 1. - С. 88-99. - DOI 10.18093/0869-0189-2021-31-1-88-99.

Течение ГП	Клиническое течение	Изменение КТ органов грудной полости	Морфологические изменения
Острый ГП (длительность симптомов обычно менее 6 мес.)	Полностью обратимый Возможно полное разрешение Симптомы связаны с экспозицией, могут разрешиться полностью после элиминации антигена (обычно при профессиональном ГП)	"Матовое стекло" в верхних и средних отделах, Нечетко ограниченные центрилобулярные узелки, Мозаичное уплотнение Воздушные ловушки Реже - консолидаты	Воспалительный (клеточный) ГП Лимфоплазмоцитарные/ мононуклеарные (макрофагальные) инфильтраты Бронхоцентричные (перибронхиолярные) лимфоцитарные инфильтраты Плохоограниченные гранулемы
Хронический ГП (длительность симптомов обычно > 6 мес.)	Потенциально обратимый (не полностью) Риск прогрессирования	Фиброз в верхних и средних отделах, Перибронховаскулярный фиброз, "Сотовое легкое", Мозаичное уплотнение, Воздушные ловушки, Центрилобулярные узелки, Относительная сохранность нижних отделов	Фибротический ГП ОИП-подобный НСИП-фибротический Бронхоцентрический фиброз Неклассифицируемый тип На фоне фиброза могут быть признаки воспалительного ГП

Рентгенографические признаки ГП на разных стадиях заболевания

Источник: Glazer CS, Rose CS, Lynch DA. Clinical and radiologic manifestations of hypersensitivity pneumonitis. J Thorac Imaging. 2002;17 (4): 261-72

Рентгенографические признаки ГП на ранних стадиях заболевания

Рентгенографические признаки ГП на поздних стадиях заболевания

Множественные плохо очерченные небольшие (менее 5 мм) очаги в обоих легких, часто при отсутствии изменений в области верхушек и в основании легких Изменения паренхимы легкого: обычно представлены диффузным снижением воздушности легких по типу матового стекла, равномерным или в виде рассеянных участков, могут напоминать картину отека легких. Значительно реже наблюдаются участки консолидации Картина ретикулярных изменений в виде ячеистой деформации легочного рисунка в верхних и средних легочных зонах.

Фиброзные изменения часто характеризуются ретикулярными изменениями в верхних и средних легочных зонах, часто с одновременным нарушением расположения легочных сосудов (нарушением архитектоники легкого) Признаки уменьшения объема легких или отдельных долей, особенно важные при поражении верхних долей легких Признаки легочной артериальной гипертензии (митральная конфигурация сердечной тени, расширение сосудов в корнях легких и, часто, обеднение периферического сосудистого рисунка).

Технические требования к проведению КТ органов грудной полости у пациентов с ГП

Источник: [1, 33]

- тонкие томографические срезы, коллимация (1,5 мм), субмиллиметровые срезы повышают качество многопроекционных реформаций;

- алгоритм высокого пространственного разрешения;

- спиральное (объемное) сканирование;

- область сканирования: 2 - 3 см выше верхушек легких - до окончания реберно-диафрагмальных синусов;

- сканирование в каудокраниальном направлении (от диафрагмы к верхушкам) для снижения вероятности артефактов от непроизвольных дыхательных движений;

- сканирование на спокойном (не форсированном) задержанном вдохе;

- сканирование на выдохе (экспираторная КТ) обычно не требуется, но может быть выполнено для уточнения изменений в легочной ткани при стандартном сканировании, в частности оценки симптома мозаичной плотности;

- сканирование в положении на животе (прон-позиция) обычно не требуется, но выполняется рентгенологом для дифференциальной диагностики изменений в гравитационно зависимых отделах легких;

- внутривенное контрастирование обычно не требуется, за исключением случаев клинически обоснованных подозрений на тромбоэмболию легочной артерии.

Компьютерно-томографические диагностические категории нефибротического ГП

Источник: Raghu G., Remy-Jardin M., Ryerson Ch. J. et al. Diagnosis of hypersensitivity pneumonitis in adults. An Official ATS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2020; V. 202, Iss. 3: pp e36 - e69.

	Типичный ГП	Возможный ГП	Сомнительный (неопределенный) ГП
Описание	Паттерн типичного ГП повышает вероятность клинического диагноза ГП. В него входит: а) как минимум один ВРКТ-симптом, указывающий на инфильтрацию паренхимы и б) как минимум один ВРКТ-симптом, указывающий на патологию мелких дыхательных путей; оба признака должны быть распределены диффузно.	Паттерны возможного ГП неспецифичны, но описаны при ГП.	Не описан
Признаки	ВРКТ-признаки паренхиматозной инфильтрации: - "матовое стекло"; - мозаичная воздушность. ВРКТ-признаки патологии мелких дыхательных путей: - центрилобулярные узелки; - "воздушные ловушки". Распределение патологии паренхимы: - диффузное в краниокаудальном направлении (с некоторой сохранностью базальных отделов или без нее); - диффузное в аксиальном направлении.	Патология паренхимы: - однородное и слабо выраженное "матовое стекло"; - участки консолидации; - кисты. Распределение патологии паренхимы: - диффузное в краниокаудальном направлении (возможно преобладание в базальных отделах); - диффузное в аксиальном направлении (возможно перибронховаскулярное).	Не описан

Компьютерно-томографические диагностические категории фибротического ГП

1. Источник: Raghu G., Remy-Jardin M., Ryerson Ch. J. et al. Diagnosis of hypersensitivity pneumonitis in adults. An Official ATS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2020; V. 202, Iss. 3: pp e36 - e69.

	Типичный ГП	Возможный ГП	Сомнительный (неопределенный) ГП
Описание	Паттерн типичного ГП повышает вероятность клинического диагноза ГП. В него входит: а) ВРКТ-паттерн легочного фиброза (см. ниже) и б) как минимум один ВРКТ-симптом, указывающий на патологию мелких дыхательных путей.	О паттернах возможного ГП говорят, когда ВРКТ-паттерн и/или распределение легочного фиброза отличается от типичного паттерна ГП; фиброз должен сопровождаться признаками патологии мелких дыхательных путей.	О паттерне сомнительного ГП говорят, если данные КТ не соответствуют ни типичному, ни возможному паттернам ГП.
Признаки	ВРКТ-признаки легочного фиброза обычно состоят из линейных уплотнений неправильной формы либо грубых ретикулярных изменений с нарушением структуры легочной ткани; тракционные бронхоэктазы и "сотовое легкое" могут присутствовать, но не преобладают. Распределение фиброза может быть: - хаотичным как в краниокаудальном, так и в аксиальном направлениях или - с преобладанием в средних отделах легких, или - преобладать в верхних и средних отделах при относительной сохранности нижних отделов легких. ВРКТ-признаки патологии мелких дыхательных путей: - центрилобулярные узелки и/или "матовое стекло"; - мозаичная воздушность легочной ткани, паттерн "трех плотностей" и/или "воздушные ловушки" (часто в долевом распределении).	Варианты паттерна легочного фиброза: - паттерн ОИП: базальное и субплевральное распределение "сотового легкого" с тракционными бронхоэктазами или без них (в соответствии с международными клиническими рекомендациями по диагностике ИЛФ 2018 г.) [34]; - слабо выраженные признаки легочного фиброза на фоне распространенного "матового стекла". Варианты распределения легочного фиброза: - в аксиальном направлении: перибронховаскулярное, субплевральное; - в краниокаудальном направлении: преобладание в верхних отделах легких, соответствующее поражению мелких дыхательных путей; - центрилобулярные узелки; - паттерн "трех плотностей" и/или воздушные ловушки.	Возможные паттерны: - паттерн ОИП (в соответствии с международными клиническими рекомендациями по диагностике ИЛФ 2018 г.) [34]; - паттерн вероятной ОИП (в соответствии с международными клиническими рекомендациями по диагностике ИЛФ 2018 г.) [34]; - паттерн фиброзирующей НСИП; - паттерн организующейся пневмонии; - истинно неопределенный паттерн.

Гистологические диагностические категории нефибротического ГП

Источник: Raghu G., Remy-Jardin M., Ryerson Ch. J. et al. Diagnosis of hypersensitivity pneumonitis in adults. An Official ATS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2020; V. 202, Iss. 3: pp e36 - e69.

Типичный ГП	Возможный ГП	Сомнительный (неопределенный) ГП
1. Интерстициальная пневмония "клеточного" типа: - бронхиолоцентрическое распределение; - паттерн, подобный НСИП клеточного типа; - преобладание лимфоцитов. 2. Бронхиолит "клеточного" типа: - преобладание лимфоцитов, но не более чем перибронхиолярные лимфоидные фокусы с герминативным центром; - паттерн организующейся пневмонии с тельцами Массона; - "пенистые" макрофаги в терминальных дыхательных путях. 3. Плохо сформированные гранулемы без некроза; - рыхлые скопления эпителиоидных клеток и/или гигантских многоядерных клеток цитоплазматические включения; - расположены в перибронхиолярном интерстиции, терминальных дыхательных путях и/или участках организующейся пневмонии. 4. Отсутствие признаков альтернативного заболевания; - преобладание плазматических клеток над лимфоцитами; - выраженная лимфоидная гиперплазия; - множественные хорошо сформированные гранулемы или гранулемы с некрозом; - аспирированные частицы.	1. Интерстициальная пневмония "клеточного" типа: - бронхиолоцентрическое распределение; - паттерн, подобный НСИП клеточного типа; - преобладание лимфоцитов. 2. Бронхиолит "клеточного" типа: - преобладание лимфоцитов, но не более чем перибронхиолярные лимфоидные фокусы с герминативным центром; - паттерн организующейся пневмонии с тельцами Массона; - "пенистые" макрофаги в терминальных дыхательных путях. 3. Отсутствие признаков альтернативного заболевания; - преобладание плазматических клеток над лимфоцитами; - выраженная лимфоидная гиперплазия; - множественные хорошо сформированные гранулемы или гранулемы с некрозом; - аспирированные частицы.	- Признаки 1 и 2 из первого столбца; - Отдельные паттерны: паттерн НСИП клеточного типа, паттерн организующейся пневмонии или перибронхиолярная метаплазия без других признаков фиброзирующего ГП И отсутствие признаков альтернативного заболевания; - преобладание плазматических клеток над лимфоцитами; - выраженная лимфоидная гиперплазия; - множественные хорошо сформированные гранулемы или гранулемы с некрозом; - аспирированные частицы.

Гистологические диагностические категории фибротического ГП

Источник: Raghu G., Remy-Jardin M., Ryerson Ch. J. et al. Diagnosis of hypersensitivity pneumonitis in adults. An Official ATS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2020; V. 202, Iss. 3: pp e36 - e69.

Типичный ГП	Возможный ГП	Сомнительный (неопределенный) ГП
1. Хроническая фиброзирующая интерстициальная пневмония: - нарушение архитектоники легочной паренхимы, фибробластические фокусы субплевральное "сотовое легкое"; - паттерн, подобный фиброзирующей НСИП. 2. Бронхоцентрический фиброз: - перибронхиальная метаплазия; - "фиброзные мостики" (между субплевральными и центриацинарными или соседними центриацинарными фокусами фиброза). 3. Плохо сформированные гранулемы без некроза: - интерстициальная пневмония "клеточного" типа; - бронхиолит "клеточного" типа; - паттерн организующейся пневмонии И Отсутствие признаков альтернативного заболевания; - преобладание плазматических клеток над лимфоцитами; - выраженная лимфоидная гиперплазия; - множественные хорошо сформированные гранулемы или гранулемы с некрозом; - аспирированные частицы.	1. Хроническая фиброзирующая интерстициальная пневмония: - нарушение архитектоники легочной паренхимы, фибробластические фокусы субплевральное "сотовое легкое"; - паттерн, подобный фиброзирующей НСИП. 2. Бронхоцентрический фиброз: - перибронхиальная метаплазия; - "фиброзные мостики" (между субплевральными и центриацинарными или соседними центриацинарными фокусами фиброза). интерстициальная пневмония "клеточного типа" паттерн организующейся пневмонии бронхиолит "клеточного" типа И Отсутствие признаков альтернативного заболевания; - преобладание плазматических клеток над лимфоцитами; - выраженная лимфоидная гиперплазия; - множественные хорошо сформированные гранулемы или гранулемы с некрозом; - аспирированные частицы.	1. Хроническая фиброзирующая интерстициальная пневмония: - нарушение архитектоники легочной паренхимы, фибробластические фокусы субплевральное "сотовое легкое" - паттерн, подобный фиброзирующей НСИП интерстициальная пневмония "клеточного типа" бронхиолит "клеточного" типа паттерн организующейся пневмонии И Отсутствие признаков альтернативного заболевания; - преобладание плазматических клеток над лимфоцитами; - выраженная лимфоидная гиперплазия; - множественные хорошо сформированные гранулемы или гранулемы с некрозом; - аспирированные частицы.