Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Костромы
от 19 марта 2024 г. N 437

Форма заявления
о назначении пенсии за выслугу лет

                            Руководителю

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            (наименование органа местного  самоуправления

                               города  Костромы, Избирательной комиссии

                             города Костромы, в котором гражданин замещал

                             должность   муниципальной    службы    перед

                                             увольнением)

                            от

                            _____________________________________________

                            ____________________________________________,

                                  (Фамилия, имя, отчество заявителя)

                            проживающего по адресу

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            Телефон

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                               Заявление

                  о назначении пенсии за выслугу лет

     В  соответствии  с Положением о пенсионном обеспечении муниципальных

служащих  города  Костромы, утвержденным решением Думы города Костромы от

21 декабря 2012 года N 230, прошу назначить мне пенсию за выслугу  лет  в

дополнение  к  страховой пенсии по старости (инвалидности), назначенной в

соответствии  с  Федеральным  законом  "О  страховых пенсиях в Российской

Федерации".

     Пенсию        _______________________________          получаю     в

                                 (вид)

_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________

     (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

     Пенсию за выслугу лет прошу перечислять на мой счет N______________,

открытый в __________________________

     Подтверждаю,  что  мне  не  назначена  ни  одна из следующих выплат:

ежемесячная  доплата  к  страховой  пенсии  по  старости  (инвалидности),

ежемесячное    пожизненное    содержание,    дополнительное  материальное

обеспечение,  пенсия  за  выслугу  лет в соответствии с законодательством

Российской  Федерации,  Костромской  области,  иных  субъектов Российской

Федерации,  а  также  в  соответствии  с муниципальными правовыми актами,

если  иное  не  предусмотрено законодательством. При назначении мне любой

из  указанных выплат обязуюсь в течение 5 рабочих дней сообщить об этом в

орган,   выплачивающий  мне  пенсию  за  выслугу  лет  в  соответствии  с

настоящим заявлением.

     Обязуюсь  в  течение 5 рабочих дней сообщить и направить заявление о

приостановлении (прекращении) выплаты пенсии за выслугу лет в ___________

_________________________________________________________________________

      (наименование органа местного самоуправления города Костромы,

        Избирательной комиссии города Костромы, в котором гражданин

        замещал должность муниципальной службы перед увольнением).

при:

     1.  прохождении  государственной  службы  Российской  Федерации, при

замещении        государственной    должности    Российской    Федерации,

государственной  должности  субъекта  Российской Федерации, муниципальной

должности,  должности  муниципальной  службы,  а  также в период работы в

межгосударственных  (межправительственных)  органах, созданных с участием

Российской   Федерации,  на  должностях,  по  которым  в  соответствии  с

международными  договорами Российской Федерации осуществляются назначение

и  выплата  пенсий  за  выслугу  лет  в  порядке  и  на условиях, которые

установлены для

     2.  прекращением  выплаты страховой пенсии по инвалидности (в случае

установления пенсии за выслугу лет с учетом пенсии по инвалидности).

     Уведомление о  назначении    пенсии   за   выслугу лет/об   отказе в

назначении пенсии за выслугу лет прошу выслать по адресу:

_________________________________________________________________________

___________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

    1.

    2.

    3.

Дата _________________ Подпись ___________________

Регистрационный номер заявления:_________________________

Дата приема заявления: "___" _______________ 20 __г.

Подпись специалиста _____________________________________