Приложение N 1. Предложение (заявка)

Приложение N 1
к порядку предоставления
субсидий гражданам,
ведущим личное подсобное
хозяйство, на возмещение части
затрат по производству молока

_________________________________________________________________________

                (для физического лица - наименование;

           фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество)

____________________________________________________________________ (для

                 физического лица - место нахождения;)

ИНН _____________________________________________________________________

Р/с _____________________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

К/с _____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Контактный телефон (при наличии) ________________________________________

                          ПРЕДЛОЖЕНИЕ (ЗАЯВКА)

     Прошу   предоставить  субсидию,  направленную  на  возмещение  части

затрат  гражданам,  ведущим  личное  подсобное хозяйство, по производству

молока (далее - субсидии), в размере согласно расчету:

Месяц, в котором молоко реализовано	Физический вес молока, реализованного в литрах	Ставка субсидии за 1 литр физического веса молока, реализованного, руб.	Размер субсидий, руб.
1	2	3	8
Итого		Х

     Поголовье коров на 1 число месяца: ___ голов.

     С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

     Даю        согласие        на        публикацию    (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет"    информации  в

соответствии    с   пунктом  11  Порядка  о  предоставлении  субсидии  на

возмещение  части  затрат  гражданам, ведущим личное подсобное хозяйство,

по производству молока.

              СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ 

                        (для физического лица)

     Я, _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

зарегистрированный (-ая) по адресу ______________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) ________________________

серия _________N ______________ выдан ___________________________________

                                                    (дата)

________________________________________________________________________,

                             (кем выдан)

в  соответствии  с  требованиями   Федерального закона  от  27 июля  2006

года  N 152-ФЗ  "О  персональных данных" даю согласие на обработку (любое

действие  (операция)  или совокупность действий (операций), совершаемых с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств

с    персональными    данными,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование, удаление, уничтожение) персональных данных,

указанных  в  настоящем  предложении  (заявке),  а  также  на их передачу

третьим  лицам  в  целях  предоставления  субсидии. Настоящее согласие на

обработку  персональных данных действует со дня его подписания до дня его

отзыва в письменной форме.

     Гарантирую   достоверность   сведений,  содержащихся   в   настоящем

предложении (заявке) и прилагаемых документах.

Владелец личного подсобного

хозяйства                    _____________  _____________________________

                               (подпись)         (инициалы, фамилия)

Регистрационный номер предложения (заявки) ______________________________

Дата приема предложения (заявки): "___" _____________ 20__ г.

Подпись специалиста, принявшего предложение (заявку) ____________________