Приложение N 6. Заявление об исправлении ошибок и (или) опечаток в документе, являющемся результатом предоставления муниципальной услуги

Приложение N 6
к Административному регламенту

   Форма заявления об исправлении ошибок и (или) опечаток в документе,

       являющемся результатом предоставления муниципальной услуги

                              Администрация города Екатеринбурга

                              Департамент архитектуры, градостроительства

                              и регулирования земельных отношений

                              Сведения о заявителе*:

                              ___________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                            физического лица

                              ___________________________________________

                                 или полное наименование организации)

                              Сведения о представителе заявителя (в

                              случае обращения представителя*):

                              ___________________________________________

                               (должность, фамилия, имя, отчество (при

                                                наличии)

                              ___________________________________________

                              Документ, удостоверяющий личность*:

                              ___________________________________________

                                (вид документа, серия, номер документа,

                                           кем и когда выдан)

                              ___________________________________________

                              Сведения о государственной регистрации

                              юридического лица (индивидуального

                              предпринимателя)*:

                              ОГРН (ОГРНИП) _____________________________

                              ИНН _______________________________________

                              Контактная информация:

                              Телефон*: _________________________________

                              Эл. почта: ________________________________

                              ___________________________________________

                                        (адрес регистрации)

                              ___________________________________________

                                           (почтовый адрес*)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     об исправлении ошибок и (или) опечаток в документе, являющемся

           результатом предоставления муниципальной услуги

     Прошу  внести в выданное Администрацией города Екатеринбурга Решение

от*  ________________ N * ___________ о признании (об отказе в признании)

садового  дома,  жилого  дома  (ненужное  вычеркнуть),  расположенного по

адресу*:

_________________________________________________________________________

             (указывается адрес или местоположение объекта)

________________________________________________________________________,

жилым, садовым домом (ненужное вычеркнуть) следующие исправления:

N п/п	Данные (сведения), указанные в решении*	Данные (сведения), которые необходимо указать в решении*	Обоснование с указанием реквизитов документов (документации), на основании которых принималось решение*
1
2
3
4

     Способ получения исправленного документа*:

+--+

+--+ лично в отделе обработки документов и работы с внешними  источниками

     информации МБУ "Геотрест";

+--+

+--+ посредством почтовой связи по адресу: ______________________________

________________________________________________________________________;

+--+

+--+ в электронном виде по электронной почте по адресу: ________________.

Приложение: 1. Подлинник решения ____________________ на ____ л. в 1 экз.

                                      (реквизиты)

            2. ______________________________________ на ____ л. в 1 экз.

                      (наименование документа)

            3. ______________________________________ на ____ л. в 1 экз.

                      (наименование документа)

__________________________   __________________   _______________________

 (наименование должности      (личная подпись)     (расшифровка подписи)

руководителя юридического

        лица)

М.П.

                                                       __________________

                                                             (дата)

-----------------------------

     * Обязательные для заполнения поля