Приложение N 3. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                                                               УТВЕРЖДЕНА

                                                           Постановлением

                                       Правительства Российской Федерации

                                                      от 28.04.2005 N 266

                            Форма заявления

     о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

В _______________________________________________________________________

 (наименование органа местного самоуправления муниципального образования)

                               Заявление

     о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

     от __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

     (указывается  наниматель,  либо  арендатор,  либо собственник жилого

помещения,  либо  собственники  жилого  помещения,  находящегося  в общей

собственности  двух  и более лиц, в случае, если ни один из собственников

либо  иных  лиц  не  уполномочен  в установленном порядке представлять их

интересы)

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается    полный    адрес:    субъект   Российской  Федерации,

муниципальное  образование,  поселение,  улица,  дом,  корпус,  строение,

квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник(и) жилого помещения: ___________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (переустройство,  перепланировку,  переустройство и перепланировку -

нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

_________________________________________________________________________

     (права  собственности,  договора  найма,  договора  аренды  - нужное

указать)

согласно  прилагаемому  проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ______________

20___ г. по "___" __________ 20___ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с "___" _____________

20___ г. по "___" __________ 20___ г. часов в дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения  по  договору  социального  найма от "___" ___________ 20___ г.

N _____:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

_____________________________

^* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

_____________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается  вид  и  реквизиты  правоустанавливающего  документа на

переустраиваемое  и  (или)  перепланируемое  жилое помещение (с отметкой:

подлинник или нотариально заверенная копия))

на листах;

     2) проект    (проектная   документация)   переустройства   и   (или)

перепланировки жилого помещения на листах;

     3) технический  паспорт  переустраиваемого  и (или) перепланируемого

жилого помещения на листах;

     4) заключение  органа  по  охране  памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое жилое помещение

или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры,

истории или культуры) на листах;

     5) документы,  подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление *:

     "___" __________ 20___ г.

             (дата)

     ___________________ _______________________________

     (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

     "___" __________ 20___ г.

             (дата)

     ___________________ _______________________________

     (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

_____________________________

^* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

_____________________________

     (следующие    позиции    заполняются  должностным  лицом,  принявшим

заявление)

     Документы представлены на приеме "___" __________ 20___ г.

     Входящий номер регистрации заявления _______________________________

     Выдана расписка в получении документов "___" __________ 20___ г.

     Расписку получил "___" __________ 20___ г.

     _______________________

       (подпись заявителя)

     _______________________

     ФИО (должностного лица,

     принявшего   заявление)

     _______________________

            (подпись)