Приложение N 8. Заявление о закрытии разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 8
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                            Форма заявления

         о закрытии разрешения на осуществление земляных работ

                            Кому: _______________________________________

                            _____________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления)

                            от кого: ____________________________________

                            _____________________________________________

                            (полное  наименование, ИНН, ОГРН юридического

                             лица, ИП)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            (контактный   телефон,   электронная   почта,

                             почтовый адрес)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            (фамилия,   имя,   отчество  (последнее - при

                             наличии),  данные документа, удостоверяющего

                             личность,    контактный    телефон,    адрес

                             электронной  почты, адрес регистрации, адрес

                             фактического    проживания   уполномоченного

                             лица)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                                   (данные представителя заявителя)

                               Заявление

         о закрытии разрешения на осуществление земляных работ

     Прошу  закрыть  разрешение на проведение земляных работ на земельных

участках находящихся в муниципальной собственности ______________________

___________________________________________________ и земельных участках,

расположенных на территории ____________________________________________,

право  государственной  собственности  на  которые  не  разграничено,  на

объекте _________________________________________________________________

                   (наименование объекта, место проведения)

по улице ______________________________ на участке от __________ до _____

_____

     Разрешение от "___" __________ 20___ г. N _____

     Вид работ __________________________________________________________

     Указать причину закрытия ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________

^<*> Сведения о заявителе:

Для физических лиц (индивидуальных предпринимателей) указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к заявлению.

_____________________________

     К заявлению прилагаются:

     1) документ, удостоверяющий личность ______________________________;

     2) документ,   удостоверяющий   права   (полномочия)   представителя

физического или юридического лица ______________________________________;

     3) оригинал разрешения ____________________________________________;

     4) исполнительная съемка (схема) инженерных коммуникаций ___________

________________________________________________________________________;

     5) акт  приемки  восстановленного  благоустройства  после проведения

земляных работ __________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Способ получения результата предоставления муниципальной услуги: ___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата ___ __________ _____

     Заявитель __________________ _________________ _____________________

                  (должность)         (подпись)     (расшифровка подписи)