Приложение N 4. Разрешение на осуществление земляных работ

Приложение N 4
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                          Форма разрешения

                  на осуществление земляных работ

                             Разрешение

                  на осуществление земляных работ

___ __________ _____                                              N _____

_________________________________________________________________________

     (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

     Заявитель __________________________________________________________

полное  наименование организации, (фамилия, имя, отчество - для граждан и

ИП), телефон, адрес электронной почты ___________________________________

________________________________________________________________________.

     Адрес производства земляных работ:

     улица _____________________________________________________________,

     участок от __________ до __________.

     Вид работ: ________________________________________________________.

     Объем: _____________________________________________________________

     Производство земляных работ разрешено с ____________ по ___________.

     Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м или кв.м) _________

проезжая часть ____________ тротуар ____________ зеленая зона __________.

     Внутриквартальная территория: ______________________________________

проезды _______________________ пешеходная дорожка ______________________

зеленая зона ________________________ отмостка _________________________.

     Способ прокладки и переустройства подземных сооружений _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подрядчик (наименование организации, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя, его должность, телефон)
Организация, восстанавливающая благоустройство, и срок восстановления (наименование организации, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя, его должность, телефон)
Сведения о должностных лицах, ответственных за производство земляных работ, от заявителя (заказчика), подрядчика и организации, восстанавливающей благоустройство (Ф.И.О., должность, телефон)

     Особые отметки _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ___________________________________ _________________

     (Ф.И.О. уполномоченного сотрудника)     (подпись)