Приложение N 5. Заявление о продлении разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 5
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                            Форма заявления

         о продлении разрешения на осуществление земляных работ

                            Кому: _______________________________________

                            _____________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления)

                            от кого: ____________________________________

                            _____________________________________________

                            (полное  наименование, ИНН, ОГРН юридического

                             лица, ИП)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            (контактный   телефон,   электронная   почта,

                             почтовый адрес)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            (фамилия,   имя,   отчество  (последнее - при

                             наличии),  данные документа, удостоверяющего

                             личность,    контактный    телефон,    адрес

                             электронной  почты, адрес регистрации, адрес

                             фактического    проживания   уполномоченного

                             лица)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                                   (данные представителя заявителя)

                               Заявление

         о продлении разрешения на осуществление земляных работ

     Прошу  продлить  разрешение на производство земляных работ, выданное

от ___ __________ ____ N _____.

     Сведения о заказчике - юридическом (физическом) лице:

     Наименование, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) _______

_________________________________________________________________________

     Сведения о заказчике - юридическом (физическом) лице:

     Наименование, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) _______

_________________________________________________________________________

     Местонахождение (юридический адрес): _______________________________

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес: _______________________ тел. _______________________

     ИНН ________________________________________________________________

     Сведения о производителе работ:

     Наименование _______________________________________________________

     Местонахождение (юридический адрес): _______________________________

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес: _______________________ тел. _______________________

     ИНН ________________ Договор подряда N _____ от ___ __________ _____

     Запрашиваемые  сроки  выполнения работ: "___" __________ 20___ г. по

"___" __________ 20___ г.

     Заявитель __________________ _____________________

                   (подпись)      (расшифровка подписи)