Приложение N 6. Разрешение о продлении разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 6
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                          Форма разрешения

      о продлении разрешения на осуществление земляных работ

                             Разрешение

      о продлении разрешения на осуществление земляных работ

___ __________ _____                                              N _____

_________________________________________________________________________

     (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

     Заявителю __________________________________________________________

                  (наименование юридического или физического лица)

на осуществление земляных работ: ________________________________________

                                    (характер и вид производимых работ)

_________________________________________________________________________

                       (наименование объекта)

     Место производства работ: __________________________________________

     Начало работ _____________________ Продлено до _____________________

     Восстановление благоустройства во временном варианте _______________

_________________________________________________________________________

     Продлено до ________________________________________________________

     Восстановление благоустройства в полном объеме _____________________

_________________________________________________________________________

     Продлено до ________________________________________________________

     Ответственный за условия производства работ: _______________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность, наименование организации, телефон; Ф.И.О. физического

                           лица, ИП, телефон)

     ___________________________________ ________________

     (Ф.И.О. уполномоченного сотрудника)    (подпись)

     МП (при наличии)