Приложение N 7. Разрешение осуществление земляных работ при проведении аварийного ремонта

Приложение N 7
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                          Форма разрешения

   о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ при

                    проведении аварийного ремонта

                             Разрешение

   осуществление  земляных работ при проведении аварийного ремонта

___ __________ _____                                              N _____

_________________________________________________________________________

     (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

     Заявитель __________________________________________________________

полное  наименование организации, (фамилия, имя, отчество - для граждан и

ИП), телефон, адрес электронной почты __________________________________.

     Адрес производства земляных работ при проведении аварийного ремонта:

     улица _____________________________________________________________,

     участок от __________ до __________.

     Вид работ: ________________________________________________________.

     Объем: _____________________________________________________________

     Производство земляных работ разрешено с ____________ по ___________.

     Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м или кв. м) ________

проезжая часть ____________ тротуар ___________ зеленая зона ___________.

     Внутриквартальная территория: ______________________________________

проезды ______________________ пешеходная дорожка _______________________

зеленая зона _________________________ отмостка ________________________.

     Способ прокладки и переустройства подземных сооружений _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подрядчик (наименование организации, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя, его должность, телефон)
Организация, восстанавливающая благоустройство, и срок восстановления (наименование организации, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя, его должность, телефон)
Сведения о должностных лицах, ответственных за производство земляных работ, от заявителя (заказчика), подрядчика и организации, восстанавливающей благоустройство (Ф.И.О., должность, телефон)

     Особые отметки _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ___________________________________ _________________

     (Ф.И.О. уполномоченного сотрудника)     (подпись)