Приложение N 2. Заявление о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ при проведении аварийного ремонта

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                            Форма заявления

    о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ при

                    проведении аварийного ремонта

                            Кому: _______________________________________

                            _____________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления)

                            от кого: ____________________________________

                            _____________________________________________

                            (полное  наименование, ИНН, ОГРН юридического

                             лица, ИП)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            (контактный   телефон,   электронная   почта,

                             почтовый адрес)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            (фамилия,   имя,   отчество  (последнее - при

                             наличии),  данные документа, удостоверяющего

                             личность,    контактный    телефон,    адрес

                             электронной  почты, адрес регистрации, адрес

                             фактического    проживания   уполномоченного

                             лица)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                                   (данные представителя заявителя)

                               Заявление

    о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ при

                    проведении аварийного ремонта

     Сведения о заказчике - юридическом (физическом) лице:

     Наименование, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) _______

_________________________________________________________________________

     Местонахождение (юридический адрес): _______________________________

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес: _______________________ тел. _______________________

     ИНН ________________________________________________________________

     Сведения о производителе работ:

     Наименование _______________________________________________________

     Местонахождение (юридический адрес): _______________________________

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес: _______________________ тел. _______________________

     ИНН ________________ Договор подряда N _____ от ___ __________ _____

     Сведения  об  организации,  восстанавливающей  благоустройство после

производства работ:

     Наименование _______________________________________________________

     Местонахождение (юридический адрес): _______________________________

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес: _______________________ тел. _______________________

     ИНН ________________ Договор подряда N _____ от ___ __________ _____

     В  соответствии  с  Правилами  благоустройства  сельского  поселения

прошу выдать ордер на ___________________________________________________

согласно ТУ N _____ от ___ __________ _____ по адресу: __________________

_____________ на срок __________ дней от "т" __________ до "т" __________

длина __________ м, ширина __________ м с  восстановлением  нарушенного в

процессе производства работ благоустройства:

     покрытия  улиц __________ кв. м, проезда __________ кв. м,  тротуара

__________ кв. м,   озелененных  территорий __________ кв. м,  гравийного

покрытия __________ кв. м,  детской  площадки __________ кв. м в  сроки с

"___" __________ 20___ г. по "___" __________ 20___ г.

     С порядком подготовки и проведения земляных работ ознакомлен.

     Ордер доверяется получить __________________________________________

_________________________________________________________________________

      (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

     Дата подачи заявки "___" __________ 20___ г.

     Заказчик (руководитель):

     ________________________

            (Ф.И.О.)

     МП

     Исполнитель работ (руководитель):

     _________________________________

                 (Ф.И.О.)

     МП